Øsofagusvaricer

Revideret: 17.06.2019

Behandling af øsofagusvaricer omfatter aktiv behandling af akut blødning samt primær og sekundær profylaktisk behandling. 

Behandlingsvejledning

Behandling af blødning

Blødning fra øsofagusvaricer forløber fatalt i ca. 10 % af tilfældene, og op til 70 % vil få fornyet blødning inden for ét år.
Det sikres, at patienten er ABC-stabil, og der indledes umiddelbart behandling med vasoaktivt syntetisk hormon og volumenerstatning, evt. blodtransfusion, samt antibiotikaprofylakse mod bakteriæmi. Hos 80-90 % opnås hæmostase, og diagnostisk og terapeutisk gastroskopi foretages i stabil fase, men ved manglende blødningskontrol udføres akut terapeutisk gastroskopi, optimalt med ligaturbehandling af varicerne eller alternativt anlæggelse af en selvekspanderende stent i øsofagus (Ella-Danis stent). Hvis dette ikke er muligt, anlægges dobbelt-ballon tamponadesonde (Sengstaken) . Tidlig kontakt til TIPS-center i disse tilfælde er vigtigt af hensyn til prognosen.
De vasoaktive syntetiske hormoner (terlipressin og octreotid) virker ved at reducere blodgennemstrømningen og trykket i splanchnicusgebetet. Terlipressin er testet mod placebo, og der foreligger metaanalyser, som viser effekt på mortalitet. Sammenlignende kliniske undersøgelser mellem terlipressin og octreotid er inkonklusive. 

 

Som antibiotikaprofylakse anbefales ciprofloxacin. Der gives 400 mg x 2 dgl. i.v., indtil der er hæmostase. Derefter gives 500 mg 2 gange dgl. oralt i alt 7 dages behandling. 

Profylaktisk behandling

Primær profylakse 

Elastografi (fibroscanning), anvendes til at undersøge leverstivheden hos patienter med levercirrhose. Patienter med leverstivhed < 20 kPa og normalt trombocyttal (>150.000/mikroliter) har meget lav risiko for varicer, og hos disse patienter kan man undlade gastroskopi. Ved stigning i elastografiværdi >20 kPa eller faldende trombocyttal foretages gastroskopi cirrosepatienter. Ved øsopfagusvaricer grad II-III skal tilbydes primær profylakse med ligaturbehandling (banding) af varicerne, eller non-selektiv β-blokker (propranolol) for at nedsætte portaltrykket. Hvis en prøvedosis tolereres, gives 80 mg dgl., ellers 40 mg dgl.  

Op til 40% responderer ikke på propranolol behandling med fald i portaltryk, og nogle kan ikke tolerere bivirkningerne. I disse tilfælde eller ved manglende effekt på endoskopisk varicestatus udføres i stedet primær profylaktisk endoskopisk ligatur (banding). Nogle steder foretages levervenekaterisation med henblik på direkte undersøgelse for β-blokker respons. 

Da begge behandlingerne er fundet ligeværdige, afhænger valg af behandling afhænger af lokal ekspertise og patient præferencer (2836)

 

Hos non-respondere eller hos patienter med bivirkninger ved behandling med propranolol kan man anvende carvedilol, der har adrenerg α- og β-receptorblokerende effekt uden egenstimulerende ("intrinsic") sympatomimetisk virkning. Carvedilol er bedre end uselekteret β-blokade mht. at reducere portaltrykket, men er ikke vist mere effektiv i forhold til variceblødning eller mortalitet. 

Carvedilol startes i lav dosis (6,25 mg/dag) og titreres op med 1-2 ugers intervaller til maksimalt tolerable dosis, som typisk er 25-50 mg daglig. Dosis titreres efter kliniske symptomer, og man stiler mod systolisk BT ikke under < 90 mmHg eller hjertefrekvens < 50 per minut (2571) (2572)

 

Der er ikke påvist effekt af propranolol over 80 mg. β-blokade forebygger ikke udvikling af nye varicer. I forbindelse med akutte blødningsepisoder seponeres β-blokaden. Blokaden overvejes også seponeret ved gentagen ascitestapning. 

 

Sekundær profylakse 

Patienter, som har oplevet første variceblødning, skal sættes i behandling, som reducerer risikoen for ny blødning betydeligt. Behandlingen er igen β-blokade som anført ovenfor. 

 

Samtidig foretages gentagen endoskopisk banding af varicer, til disse er eradikeret. Ved blødningsrecidiv overvejes transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) og evt. levertransplantation. 

Behandling af blødning

Blødning fra øsofagusvaricer forløber fatalt i ca. 10% af tilfældene, og op til 70% vil få fornyet blødning inden for ét år.
Det sikres, at patienten er ABC-stabil, og der indledes umiddelbart behandling med vasoaktivt syntetisk hormon, og volumenerstatning, evt. blodtransfusion, samt antibiotikaprofylakse mod bakteriæmi. 

 

Ved hæmostase, sikret ved klart aspirat fra ventrikelsonde, foretages diagnostisk og terapeutisk endoskopi i stabil fase. 

Ved manglende blødningskontrol udføres akut terapeutisk endoskopi. Hvis dette ikke er muligt, anlægges dobbelt-ballon tamponadesonde (Sengstaken) eller en selvekspanderende stent i øsofagus (Ellas-Dani). Tidlig kontakt til TIPS-center er vigtigt af hensyn til prognosen.
De vasoaktive syntetiske hormoner (terlipressin og octreotid) virker ved at reducere blodgennemstrømningen og trykket i splanchnicusgebetet. Terlipressin er testet mod placebo, og der foreligger metaanalyser, som viser effekt på mortalitet. Sammenlignende kliniske undersøgelser mellem terlipressin og octreotid er inkonklusive. 

 

Som antibiotikaprofylakse anbefales ciprofloxacin. Der gives 400 mg x 2 dgl. i.v., indtil der er hæmostase. Derefter gives 500 mg 2 gange dgl. oralt i alt 7 dages behandling. 

Referencer

1579. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi. Behandling af akut blødning fra gastro-øsofageale varicer og forebyggelse af reblødning, september. 2013; , http://www.dsgh.net/app/varicer_vers_2013.htm (Lokaliseret 6. juni 2016)
 

2571. Aguilar-Olivos N, Motola-Kuba M, Candia R et al. Hemodynamic effect of carvedilol vs. propranolol in cirrhotic patients: Systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 2014; 13(4):420-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24927613 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

2572. Giannelli V, Lattanzi B , Thalheimer U et al. Beta-blockers in liver cirrhosis. Ann Gastroenterol. 2014; 27(1):20-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24714633 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

2836. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015; 63:743-52, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26047908 (Lokaliseret 12. maj 2016)