Scabies

Revideret: 20.05.2019

Scabies smitter enten ved direkte kontakt med en smittet person eller indirekte ved kontakt med fx kontamineret sengetøj eller møbler. Scabiesmiden kan højst leve i 2 døgn, hvis den er borte fra sin vært. 


Den befrugtede hunmide graver gange i stratum corneum, hvor den lægger 2-3 æg dagligt. Æggene udvikles til larver i løbet af 3-4 dage. Larverne forlader gangen og graver sig ned ved siden af en hårfollikel eller i bunden af en hudfold. Larverne udvikler sig til fuldt udviklede, fertile mider i løbet af ca. 7 dage. Scabiesmidens livscyklus varer således ca. 14 dage. 

Den udbredte hudkløe skyldes formentlig sensibilisering over for mider, nymfer, larver og disses ekskrementer. Ved første scabiesinfestation begynder kløen efter 3-4 uger, men ved reinfestation begynder kløen efter få dage. Efter afsluttet kur kan kløen fortsætte i 2-6 uger.
Diagnosen stilles ved mikroskopisk påvisning af en scabiesmide, som er udtaget med nål fra en scabiesgang i huden eller ved dermatoskopisk påvisning af scabiesmide i en scabiesgang. 

 

Scabies crustosa (norsk fnat) skyldes fnatmiden og kan ses hos immunsupprimerede patienter. Der fremkommer udbredte ikke-kløende, skællende plaque indeholdende myriader af mider, som afstødes sammen med skællene, således at luftbåren smitte er mulig. Norsk fnat kan immitere kronisk eksem eller psoriasis, hvorfor diagnosen ofte stilles sent. En forsinket diagnose kan medføre udbredt smitte med almindelig scabies til personer i miljøet, fx plejepersonale, idet mange patienter med norsk fnat er eller har været hospitaliseret. 

Behandlingsvejledning

Scabies

Førstevalgsbehandling er permethrin 5% creme. Personen, som er smittet, og alle dennes tætte kontakter inden for de seneste 2 måneder behandles samtidigt. Således bør alle medlemmer af patientens husstand behandles samtidig med patienten for at undgå reinfestation. Klassekammerater behandles ikke rutinemæssigt, men skolen eller børneinstitutionen bør orienteres, så kontakter med symptomer kan henvises til læge. 

 

Cremen smøres på fra kæberanden og nedefter. Hos børn under 3 år og derover smøres hele kroppen inkl. ansigt og hovedbund. Det er vigtigt for effektiviteten af behandlingen, at dette gøres grundigt, herunder skal særligt områderne mellem fingre og tæer, under negle, håndled, armhuler, ydre kønsdele, bryster og balder indsmøres (4446). Området omkring øjnene undgås. Cremen skal sidde i 8-12 timer, hvorefter den vaskes af. Der smøres ny creme på efter fx håndvask. Behandlingen gentages efter en uge hos den smittede. 

 

Samtidigt med den farmakologiske behandling skal hjemmet saneres for fnatmider (4447). Det indebærer støvsugning af senge og stofmøbler og rengøring af hjemmet med almindelige rengøringsmidler samt vask af tøj ved 60°C. Såfremt tøjet ikke kan vaskes ved 60°C, så bør det henstå urørt (fx i en plastpose) i mindst 3 døgn, evt. op til 1 uge (4448). Denne fremgangsmåde kan også benyttes ved stofmøbler, madrasser og lignende. Der er manglende viden om fnatmiders overlevelsestid i almindelige frysere, hvor temperaturen ofte er -15 til -20°C (4449)

 

Det anbefales at udlevere skriftlig information om den farmakologiske behandling og de infektionshygiejniske forholdsregler til patienten (se nedenfor).  

 

Forebyggelse af smitte 

  • Undgå tæt hudkontakt med smittede personer
  • Undgå at dele håndklæder, tøj eller sengetøj med smittede personer
  • Støvsug senge og møbler med betræk/polstring, og rengør hjemmet med almindelige rengøringsmidler.
  • Vask tøj, sengetøj og håndklæder ved 60°C.
  • Alternativt henstand af tøj eller stofmøbler ved mindst 25°C og lav luftfugtighed i 3 døgn eller ved lavere temperaturer eller høj luftfugtighed henstand i 1 uge.

 

Der er sparsom viden om resistensforhold hos humane fnatmider, men data fra 1994-2000 viser en klar udvikling i tolerance for permethrin (4450). Der er ingen nyere data tilgængelige, men da der er udbredt permethrinresistens hos hovedlus, sandsynliggør dette, at det samme kan være gældende hos fnatmider (4450). Risikoen for resistens stiger ydermere, da der kun findes ét nemt tilgængeligt lægemiddel mod fnat. Udvikling af resistens mindskes ved at følge behandlingsanvisningen om to påsmøringer med rigelig creme med en uges mellemrum, samt behandling af tætte kontakter. Ved behandlingssvigt med permethrin bør der skiftes til et andet lægemiddel, så afkom, der kan have udviklet tolerans, bliver slået ihjel.  

Toleranceudvikling hos humane fnatmider i Danmark er ikke systematisk undersøgt, men der er klinisk erfaring, som viser behandlingssvigt med permethrin trods umiddelbar korrekt brug af creme og hygiejniske tiltag. 

 

Opleves der behandlingssvigt (se afsnit om opfølgning) med permethrin til trods for, at lægemidlet er anvendt korrekt, kan anden behandling forsøges. Der findes ikke andre markedsførte lægemidler udover permethrin i Danmark, og derfor kræver anden behandling udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen, eller at det fremstilles magistrelt (tabel 1) (4451)

Ved behandlingssvigt kan patienten henvises til dermatolog, og ved gentagne behandlingssvigt bør patienten henvises. 

Ivermectin er det eneste lægemiddel, som administreres oralt, hvilket gør det belejligt at bruge ved større udbrud på institutioner, hvor den topikale behandling kan være vanskelig at gennemføre på grund af antallet, der skal behandles (4446)

Ved tilfælde af Scabies crustosa kombineres topikal og systemisk behandling. Scabies crustosa kræver desuden midesanering i miljøet, hvilket svarer til en hovedrengøring med vand og sæbe. Øvrige hygiejniske tiltag bør konfereres med lokal hygiejnesygeplejerske eller speciallæge i dermatologi. 

 

Ingen af behandlingsformerne forebygger reinfestation efter endt behandling, så samtidig behandling af tætte kontakter og efterlevelse af de infektionshygiejniske forholdsregler er derfor helt essentielt. 

 

Tabel 1 

Lægemidler mod fnat  

 

Behandlingsregime 

Bemærk 

Udleveringstilladelse 

Topikale lægemidler  

Permethrin 5% (Nix®) 

Påføres dag 0 og 7. Skal sidde 8-12 timer 

Kan give hudirritation. 

Kræves ikke (kan købes i håndkøb). 

Benzylbenzoat + disulfiram (Tenutex®)* 

Påføres dag 0 og 7. Skal sidde i 24 timer 

Manglende viden om sikkerhed hos småbørn og gravide. Kan give hudirritation. 

Alle læger kan søge Lægemiddelstyrelsen om generel udleveringstilladelse. 

Svovlvaselin (magistrelt fremstillet) 

Påføres 3 dage i træk 

Kan give hudirritation. 

Kræves ikke 

Systemiske lægemidler  

Ivermectin 3 mg (Stromectol®/ Scabioral®)* 

200 mikrogram/kg på dag 0 og 7 

Kontraindiceret hos børn med legemsvægt < 15 kg, gravide og ammende. 

Dermatologer kan søge om generel udleveringstilladelse. Alment praktiserende læger skal søge for hver enkelt patient. 

* Kan kun rekvireres fra apotek/sygehusapotek med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. 

 

Der er som udgangspunkt ikke rationale for fraværsmelding pga. smitterisiko. Sundhedspersonale med konstateret fnat bør dog ikke deltage i direkte pleje- og behandlingsopgaver før 8-12 timer efter 1. påsmøring med permethrin (4447) (4451). Børn kan komme i institution 8-12 timer efter iværksat behandling (4451)

Patienten anses for at være fri for fnat, hvis der en uge efter endt behandling ikke længere er nogle aktive læsioner. 

Det er vigtigt at informere patienterne om, at kløen kan fortsætte i op til 6 uger efter endt behandling. Kløen kan behandles med systemiske antihistaminer og milde topikale kortikosteroider (4451)

Ved sekundær bakteriel infektion skal denne behandles enten med lokale eller systemiske antibiotika. 

 

Retningslinjer vedrørende behandling og sygehushygiejne ved epidemisk optræden af scabies er offentliggjort i Ugeskrift for Læger (403), og behandling og forebyggelse af fnat er offentliggjort i Rationel Farmakoterapi, månedsbladet, februar 2019. 

Referencer

403. Brasholt MS, Bremmelgaard A, Danbæk L et al. Scabies. Ugeskr Læger. 2002; 164(21):2748-52, http://ugeskriftet.dk/videnskab/scabies (Lokaliseret 26. maj 2016)

 

4446. Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ et al. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31(8):1248-53, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28639722 (Lokaliseret 20. maj 2019)

 

4447. Central Enhed for Infektionshygiejne. Nationale infektionshygiejniske retningslinjer. Statens Serum Institut. 2016; 5. udgave, https://hygiejne.ssi.dk/NIRsupplerende (Lokaliseret 20. maj 2019)

 

4448. Arlien LG, Runyan RA, Acher S et al. Survival and infectivity of Sarcoptes scabiei var. Canis and var. Hominis. J Am Acad Dermatol. 1984; 11:210-5, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6434601 (Lokaliseret 20. maj 2019)

 

4449. Arlian LG, Morgan MS. A review of Sarcoptes scabiei: past, present and future. Parasit Vectors. 2017; 10(1):297, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28633664 (Lokaliseret 11. juli 2019)

 

4450. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J et al. Scabies: molecular perspectives and therapeutic implications in the face of emerging drug resistance. Future Microbiol. 2008; 3(1):57-66, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18230034 (Lokaliseret 10. juli 2019)

 

4451. Wåhlen-Jacobsen S, Christensen B, Sand C. Behandling og forebyggelse af fnat. Rationel Farmakoterapi. 2019; 2, https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2019/Rationel-Farmakoterapi-2-2019/Behandling-og-forebyggelse-af-fnat (Lokaliseret 20. maj 2019)