Type 2-diabetes

Revideret: 07.06.2018

 

Generelt 

Årsagen til type 2-diabetes er en nedsat hepatisk og perifer insulinfølsomhed, specielt i skeletmuskulaturen, kombineret med en nedsat og forsinket sekretion af insulin. Hos adipøse patienter er der typisk insulinresistens og kun relativt nedsat insulinsekretion, mens normalvægtige ofte har næsten normal insulinfølsomhed og svært nedsat insulinsekretion. 


Livsstilsintervention i form af motion, vægttab, diæt og rygeophør er helt centrale elementer i behandlingen og bør iværksættes energisk. 


Ud over livsstilsintervention anbefales det at starte behandling med metformin allerede på diagnosetidspunktet eller som hovedregel inden for de første tre måneder efter diagnosen. 

 

Såfremt dette ikke er nok til at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet (se Behandlingsvejledning), kan man vælge at kombinere behandlingen med insulin, β-cellestimulerende midler (sulfonylurinstoffer eller meglitinid), insulinfølsomhedsøgende stoffer ( glitazoner), GLP-1-receptor agonister (GLP-1-RA) og kombinationer, DPP-IV-hæmmere og kombinationer eller Selektive SGLT-2-inhibitorer og kombinationer og kombinationer. 


På grund af sygdommens ofte progressive karakter med tab af β-cellefunktion vil mere end halvdelen af patienter med type 2-diabetes få behov for insulinbehandling, og der er behov for løbende monitorering af blodsukkerniveauet (HbA1c) mhp. intensivering af behandlingen. 

Før start af insulinbehandling skal patienten instrueres i blodsukkermåling. 

Behandlingsvejledning

Orale antidiabetika anvendes ved type 2-diabetes, hvor kostomlægning, motion og vægttab ikke har haft den ønskede effekt. 

De fleste patienter med type 2-diabetes behandles i almen praksis og i henhold til DSAM’s behandllingsvejledninger (2161) (2162), som anbefaler at starte med metformin fra diagnosetidspunktet eller som hovedregel inden for de første tre måneder efter diagnosen. 

 

Før behandlingen indledes, bør der for patienten opstilles et behandlingsmål for glucoseniveauet (HbA1c). Behandlingsmålet bør være individuelt og afhænger blandt andet af patientens alder og evt. forekomst af iskæmisk hjertesygdom. I sidstnævnte tilfælde bør hypoglykæmi undgås, og ofte vil et behandlingsmål på omkring 53-58 mmol/mol (7,0-7,5 %) i HbA1c være passende, specielt hos den lidt ældre patient, mens et højere behandlingsmål kan vælges hos ældre patienter og patienter med dårlig compliance. 

Behandlingen indledes forsigtigt, da den individuelle følsomhed for behandlingen er meget variabel. Nås det opstillede behandlingsmål ikke i løbet af få måneder, kan sulfonylurinstofferne, repaglinid, DPP-IV-hæmmer, GLP-1-receptor agonist eller SGLT-2- inhibitor kombineres med biguanid og/eller glitazon samt insulin. Præparaterne er sidestillede, og et præparat vælges ud fra den enkelte patients fænotype, fx om der forekommer hjerte-kar-sygdom, nedsat nyrefunktion eller ønske om vægttab som diskuteret nedenfor, og ikke mindst patientens alder, økonomiske formåen og erhverv. Senere i forløbet kan tre-stofbehandling være nødvendig, og præparaterne kan kombineres, dog ikke et sulfonylurinstof med repaglinid eller en GLP-1-receptor agonist med en DPP-IV-hæmmer. Senere i forløbet kan insulinbehandling blive nødvendig.  

Normalvægtige patienter

Hos en undergruppe af normalvægtige patienter (BMI < 25 kg/m2) ses ofte en hurtig progression af sygdommen, og insulin bliver nødvendig relativt hurtigt, efter at sygdommen diagnosticeres, hvis behandlingsmålet ikke nås. Hvis den normalvægtige "type 2"-diabetespatient har en hurtig progression af diabetes, må det mistænkes, at patienten har Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood (LADA) (type 1-diabetes hos ældre) eller en regelret type 1-diabetes. Denne gruppe af patienter vil ofte være positive for antistoffet GAD65 og have en lille egenproduktion af insulin vurderet ud fra måling af C-peptid. 

 

Præparatvalg 

Behandlingen indledes med metformin. Hos den slanke patient med type 2-diabetes er metformin ofte mindre effektiv. Såfremt det individuelle behandlingsmål ikke kan nås eller vedligeholdes, kan behandlingen kombineres med sulfonylurinstof, repaglinid, glitazoner, SGLT-2 inhibitorer, DPP-IV-hæmmer eller en GLP-1-receptor agonist, glucosidasehæmmer, eller evt. kan opstartes insulinbehandling. Ved fortsat progression kan alle orale antidiabetika og GLP-1-receptor agonister, bortset fra at en DPP-IV-hæmmer og en GLP-1-receptor agonist og et sulfonylurinsstof og repaglinid ikke kan kombineres, adderes som kombinationsbehandling med 2, 3 eller 4 præparater. 

Overvægtige patienter

Hos overvægtige patienter vil behandling med metformin være førstevalg. Dosis optitreres langsomt til en døgndosis på 1,5-3,0 g. 

Efter metforminbehandling kan flere forskellige behandlingsstrategier vælges - herunder flere forskellige kombinationer af insulin og orale antidiabetika.  

Fx kan metformin således kombineres med sulfonylurinstof, DPP-IV-hæmmer, GLP-1-receptor agonist, SGLT-2 inhibitor eller pioglitazon. Senere i forløbet kan 3, evt. 4 orale antidiabetika og en GLP-1-receptor agonist kombineres. 

Flertallet af patienter vil tage på i legemsvægt under behandling med sulfonylurinstof, pioglitazon eller insulin. Metformin og DPP-IV-hæmmere medfører ofte et mindre vægttab, mens et vægttab på i gennemsnit på 2-4 kg ses under behandling med GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer.  

 

En simpel - og ofte effektiv - behandlingsalgoritme er, når insulinbehandling bliver nødvendig, at seponere behandling med orale antidiabetika bortset fra metformin og kombinere denne med isophaninsulin (NPH), insulin detemir, insulin glargin eller insulin degludec indgivet ved sengetid eller om morgenen. Gennem de senere år er det blevet mere almindeligt at fortsætte med en GLP-1-receptor agonist eller SGLT-2-hæmmer foruden metformin. Derved reduceres insulinbehovet og risikoen for hypoglykæmi sammenlignet med metformin alene plus insulin. Endvidere opnås hos den hjertesyge patient en reduktion i risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser ved at fortsætte med GLP-1-receptor agonisten liraglutid og/eller en SGLT-2-hæmmer (empagliflozin eller canagliflozin). Disse præparaterne reducerer også progressionen af den diabetiske nyresygdom.  

 

Insulinbehandling initieres ofte med 10 enheder af basal insulin eller 0,2 enhed per kg legemsvægt. Insulindosis titreres med 4-7 dages interval under vejledning af hjemmemåling af blod-glucose og HbA1c. Når dosis overstiger 40 IE, deles dosis initialt ligeligt mellem morgen- og aftensmåltidet, dog ikke for insulin degludec, der altid doseres én gang i døgnet. Det samme vil ofte også gælde for insulin glargin 300. En døgndosis på 1,0-1,5 IE/kg er ofte nødvendig. En anden mulighed er at benytte bifasisk insulin 2 gange i døgnet før morgen- og aftensmad. En tredje injektion før frokost kan blive nødvendig for at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet. Hos enkelte patienter kan behandling med multiple injektioner (basal-bolus) være nødvendig.  

 

Kombinationen med metformin er insulinbesparende (25-30%) samtidig med, at metformin reducerer vægtstigningen, der ofte ses efter start af insulinbehandling. Hos patienter, hvor behandling med metformin og insulin ikke har medført en tilfredsstilende kontrol af hyperglykæmien, kan tillæg af en DPP-IV-hæmmer, en GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer være med til at bedre den glykæmiske kontrol samtidig med, at risikoen for vægtøgning reduceres.  

Den hjerte-kar-syge patient med type 2 diabetes

Metformin reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom. GLP-1-receptor agonisten liraglutid samt SGLT-2-hæmmerne empagliflozin og canagliflozin reducerer kardiovaskulær mortalitet hos patienter med kendt hjerte-kar-sygdom eller i høj risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom. Insulin og DPP-IV-hæmmere har en neutral effekt på hjerte-kar-sygdom, mens pioglitazon reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom. Sulfonylurinstof øger måske risikoen for hjerte-kar-sygdom, men evidensen er svag.  

Den nyresyge patient med type 2 diabetes

Dosis af metformin skal reduceres hos den nyresyre patient (se under metformin nedenfor), Sulfonylurinstof skal benyttes med forsigtighed pga. af øget risiko for hypoglykæmi, DPP-IV-hæmmeren linagliptin kan benyttes uden dosisreduktion hos den nyresyge patient, mens dosis skal reduceres for de øvrige DPP-IV-hæmmere. GLP-1-receptor agonister anbefales ikke, når eGFR < 30 ml/min. SGLT-2-hæmmere har kun mindre eller ingen effekt på hyperglykæmien hos patienter med eGFR < 60 ml /min. Insulin kan benyttes til alle nyresyge patienter.  

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

Referencer

3649. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016; 375(4):311-22, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27295427 (Lokaliseret 7. juni 2018)
 
3650. Zinman B, Warner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outsomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373 (22):2117-28, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978 (Lokaliseret 7. juni 2018)
 
3651. Neal. B, Perkovic V, Mathaffey KW et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(7):644-57, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978 (Lokaliseret 7. juni 2018)
 

2161. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Type2-diabetes - et metabolisk syndrom. 2014; , http://vejledninger.dsam.dk/type2/ (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

2162. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes. 2012; , http://vejledninger.dsam.dk/insulinbehandling/ (Lokaliseret 6. juni 2016)