Akutte smerter

Revideret: 04.08.2020

Akut smerte er typisk af kortere varighed og ledsages sjældent af psykosociale komplikationer. Behandlingen bør så vidt muligt rettes mod den tilgrundliggende årsag. 

 

Akutte smerter er ofte enkle at behandle, og man kommer langt ved blot at give grundig information om årsag og prognose. Hvor der er behov for analgetika, er paracetamol førstevalg, evt. suppleret med NSAID. Vær dog her opmærksom på evt. kontraindikationer og vær især tilbageholdende med NSAID til patienter > 65 år, eller hvis der foreligger andre risikofaktorer for udvikling af gastro-intestinal blødning og/eller hjerte-karlidelser. 

 

Opioider kan være nødvendige i kortere tid, men vær opmærksom på, at opioider kan give konfusion hos ældre. Den akutte smerte er ofte hurtigt aftagende og dynamisk, og de korttidsvirkende opioider benyttes overvejende til denne type af smerter. Hvis der er behov for behandling med opioider i mere end 1-2 uger, kan der med fordel omlægges til et depotopioid. Husk altid opfølgning og udtrapningsplan. 

Postoperative smerter

Postoperative smerter er et betydeligt problem. Det anslås, at ca. 75% oplever smerter efter et kirurgisk indgreb og at smerterne er moderate til svære hos ca. 50%. Det overordnede formål med behandlingen af postoperative smerter er symptomatisk og sigter mod at reducere ubehag og angst forbundet med smerteoplevelsen. Desuden stiles der imod bedst mulig smertelindring under mobilisering, så den postoperative rehabilitering fremmes. Endelig sigtes mod at reducere den postoperative morbiditet og mortalitet, idet smerter øger sympatikus aktiviteten som sammen med det kirurgiske stress respons og en smertebetinget immobilisation øger risikoen for en lang række komplikationer (kardiel iskæmi, tarmparalyse, tromboemboli m.m.) Postoperativ smertebehandling bør derfor ses som en integreret del af den postoperative pleje og rehabiliteringsproces (839) (5124).

Generel behandlingsstrategi 

Ved behandling af postoperative smerter tages udgangspunkt i smertetrappen for postoperativ smertebehandling. Her gives en basisbehandling på baggrund af den forventede postoperative smerteintensitet, baseret på størrelsen af det kirurgiske indgreb (trin 1 er altid additivt til de øvrige trin). 

  • Trin 1: Paracetamol og evt NSAID
  • Trin 2: Lokal infiltrationsanæstesi, perifere nerveblok (evt glukokortikoider)
  • Trin 3: Epidural analgesi med lokalanæstetika, systemisk opioid (evt ketamin eller gabapentinoider)

Hvis der i det postoperative forløb udvikles sværere smerter, suppleres smertebehandling individuelt efter behov, typisk med korttidsvirkende opioider.  

 

Det overordnede formål med denne multimodale behandlingsstrategi er at opnå en opioidbesparende effekt, med henblik på at reducere uønskede opioidrelaterede bivirkninger som kvalme, opkastning, urinretention, paralytisk ileus, obstipation, sedation og circulatorisk og respiratorisk depression.  

 

Timingen af den postoperative smertebehandling bør være allerede præoperativt eller perioperativt, så den analgetiske effekt er sat ind ved operationens afslutning.  

 

Specifik behandlingsstrategi 

Paracetamol har en dokumenteret opioidbesparende effekt og anvendes som basisbehandling. Ved kortvarige operative indgreb med ringe vævsskade gives paracetamol oralt 30-60 minutter før operationen. Parenteral tilførsel af paracetamol kan overvejes, når oral eller rektal tilførsel ikke er mulig, fx postoperativt eller inden for pædiatrisk onkologi. Rektal tilførsel er på grund af meget langsom absorption og yderst variable plasmakoncentrationer ikke egnet til voksne. Den postoperative analgetiske effekt af paracetamol er signifikant mindre end for NSAID, men har færre bivirkninger, hvilket stadig gør det til førstevalg ved operationer med begrænset inflammatorisk respons. 

 

NSAID kan anvendes i kombination med paracetamol som basisbehandling, såfremt patienten ikke frembyder risikofaktorer eller ikke har co-morbiditet i form af gastro-intestinale lidelser, nyreinsufficiens eller sværere hjerte-kar-sygdom. Flere oversigtsartikler har peget på en additiv, måske synergistisk effekt ved kombinationen af NSAID og paracetamol til postoperative smerter. Vær varsom med NSAID til ældre. Behandlingen med især NSAID bør ikke fortsætte ud over få uger, uden at der bliver taget stilling til, om der fortsat er indikation for behandlingen. Såfremt der foreligger risikofaktor(er) for udvikling af gastro-intestinal blødning, bør NSAID-behandling suppleres med behandling med protonpumpehæmmer (5100)

Hvis det af operationstekniske eller helingsmæssige årsager ikke er ønskværdigt med selv let øget perioperativ blødning, bør man være tilbageholdende med brug af NSAID. Der er ingen evidens for, at knogleheling hæmmes klinisk betydende af NSAID, hvorimod evidensen tyder på, at NSAID kan øge risikoen for anastomose lækage. Ved brug af NSAID er ibuprofen eller naproxen førstevalg (5125) (5126)

 

Opioider udgør fortsat hjørnestenen i den postoperative smertebehandling ved moderate til svære postoperative smerter. Fordi postoperative smerter hurtigt ændrer intensitet, er det en god strategi for behandlingen at vælge præparater, der gør behandlingen hurtig titrerbar - og dermed styrbar. Med andre ord benytter man korttidsvirkende midler og ikke langtidsvirkende eller depotformulerede præparater. 

Det kan overvejes at anvende patientstyret analgesi (patient controlled analgesia - PCA), som har vist sig at være den konventionelle sygeplejerskeadministrerede smertebehandling overlegen. PCA er et smertebehandlingsregime, hvor patienten selv kan aktivere typisk en pumpe til at give en forudindstillet mængde analgetikum. 

 

Den bedste basisbehandling af smerter efter større kirurgiske indgreb med omfattende vævsskade er dog kontinuerlig kateterbaseret epidural tilførsel af lokalananæstetikum tilsat opioid. Dette er også den metode, som mest effektivt dæmper og beskytter mod det kirurgiske stressrespons.

Hvorvidt perioperativ systemisk brug af adjuverende analgetika, dvs. lægemidler, der ikke har analgesi som primær indikation, fx gabapentin, pregabalin og glukokortikoider samt anæstesimidlet S-ketamin, kan have en plads i den postoperative smertebehandling, er ikke endeligt afklaret (5127) (5128)

 

Patienter, der allerede inden operation, er i opioidbehandling for kroniske smertetilstande, udgør en særlig gruppe og kan kun undtagelsesvis forventes at skulle behandles i et rutine- eller pakkeforløb; disse patienter kræver særlig opmærksomhed. Patienterne skal behandles for deres kroniske smerter i hele det perioperative forløb samtidig med, at de behandles for deres akutte postoperative smerter. Patienterne vil ofte have et behov for mere analgetika, herunder opioider, end andre patienter, og en del af dem vil med fordel kunne behandles med relevante blokader til den akutte smerte.  

Morphin til akutte smerter

Til ambulante patienter med akutte smerter eller patienter i almen praksis startes med morphin tabletter 5-10 mg p.n. (især hos ældre bør der udvises forsigtighed) og sjældent over 60 mg i døgnet.
Til indlagte patienter med postoperative smerter, hvor der er behov for opioider, kan der enten gives morphin tabletter a 5-10 mg jævnt fordelt med 3-4 timers intervaller, og døgndoser på sjældent over 100 mg. Alternativt kan der titreres med intravenøst morphin med initialt 5-15 minutters intervaller a 2,5-5 mg. Hvis der anvendes parenteral behandling til indlagte patienter, er intravenøs behandling at foretrække, idet den er atraumatisk og let styrbar, hvorimod subkutane og intramuskulære injektioner i et postoperativt forløb kan være vanskeligere at kontrollere og altid skal undgås hos patienter, som er cirkulatorisk ustabile. For børn og ældre bør startdoserne være lavere, og monitoreringen af patientens tilstand tættere. 


Såfremt en smertetilstand er morphinkrævende ud over mere end 1-2 uger, kan patientens samlede døgnbehov gennem de sidste 2-3 dage beregnes (husk også at indregne evt. indgivet epiduralmorphin), og den samlede døgndosis af opioid omlægges til et langtidsvirkende opioid, fx morphin i depotformulering, og fordeles på 2-3 lige store doser med lige lange intervaller. Såfremt patienten har brug for yderligere morphin til smertegennembrud gives 1/6 af døgndosis ved hver p.n. dosis. Den samlede døgndosis vil kun sjældent være over 100 mg. Hos patienter, som i forvejen er i fast opioidbehandling, kan opioidbehovet være noget større. Patientens samlede behov revurderes en gang i døgnet, og om nødvendigt øges behandlingen med langtidsvirkende opioider. Denne metode kan også anvendes i behandlingen af cancersmerter.  

Obstetriske smerter

Smertelindringen kan udføres med farmakologiske, psykologiske eller fysioterapeutiske metoder samt en kombination af disse. Effektiv farmakologisk smertebehandling består af epidural administration af lokalanalgetika med opioid i så lave doser, at man undgår, at moderen påvirkes motorisk af lokalbedøvelsen og barnet af opioidet, samt paracervikal- og pudendusblokade. Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS), akupunktur og intradermal injektion af sterilt vand har i systematiske oversigter ikke vist sig effektive. Der mangler dog studier af god kvalitet. 

Større traumer

Ved traumer, hvor der foreligger cirkulatorisk shock, bruges i.v. eller i nødstilfælde i.m. tilførsel af S-ketamin. På skadestuen og på intensivafdelingen, hvor patienten har i.v.-adgang, og hvor der er mulighed for nøje overvågning af kredsløb og åndedrætsfunktioner, sker intravenøs smertebehandling ofte med hurtigt virkende potente opioider, fx fentanyl samt med paracetamol og NSAID, men husk, at især NSAID kun bruges kortvarigt. Ligeledes kan regionale blokader anvendes (5129).  

Akutte neuropatiske smertetilstande

Akutte neuropatiske smertetilstande er relativt sjældent forekommende. Cancerrelaterede akutte neuropatiske smerter kan skyldes indvækst i eller kompression af rygmarv (tværsnitssyndrom), hjernehinder, nerverødder eller andre nervestrukturer. Behandlingen er dekompression, hvis det er muligt at komme til tumor. Farmakologisk behandling sker, gerne præoperativt, med højdosis glukokortikoid og symptomatisk behandling med primære og adjuverende analgetika. 

Akut smertebehandling hos ældre

Generelt anbefales brug af lavere doser i forhold til behandlingen af yngre. Mens det er patientens biologiske alder mere end den kronologiske alder, som afgør forholdet mellem dosis og effekt, kan smertebehandling til den ældre tilrettelægges efter "start low and go slow" princippet. 

 

En række psykologiske og fysiologiske forhold kan påvirke smertebehandlingen hos ældre og man bør være særlig opmærksom på centrale bivirkninger, der kan optræde som pseudodemens. NSAID-behandling af ældre er forbundet med markant øget risiko for udvikling af alvorlige gastro-intestinale, kardio-cerebro-vaskulære og renale komplikationer. Længerevarende NSAID-behandling bør derfor undgås (2588)

Referencer

839. Lunn TH, Dahl JB og Mathiesen O. Smerter. Baggrund, evidens, behandling; Postoperative smerter. Kap III.2. FADL's Forlag. 2019; 4. udgave:184-209, https://fadlforlag.dk/produkt/smerter-4-udgave/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

5100. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G et al. Comparative Efficacy and Acceptability of 21 Antidepressant Drugs for the Acute Treatment of Adults With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Lancet. 2018; 391:1357-66, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29477251/ (Lokaliseret 13. juli 2020)

 

5129. Cohen SP, Bhatia A, Buvanendran A et al. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Chronic Pain From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43(5):521-46, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29870458/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

5124. Blichfeldt-Eckhardt MR, Jensen JM, Møller JF. Behandling af postoperative smerter. Ugeskriftet.dk. 2017; 13:1151-4, https://ugeskriftet.dk/videnskab/behandling-af-postoperative-smerter (Lokaliseret 4. august 2020)

 

5127. Fabritius ML, Wetterslev J, Mathiesen O et al. Dose-related beneficial and harmful effects of gabapentin in postoperative pain management - post hoc analyses from a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. J Pain Res. 2017; 10:2547-63, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29138592/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

5128. B M Mishriky, N H Waldron, A S Habib. Impact of pregabalin on acute and persistent postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2015; 114(1):10-31, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25209095/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

2588. Makris UE, Abrams RC, Gurland B et al. Management of Persistent Pain in the Older Patient: A Clinical Review, 27.08.2014. JAMA. 2014; 312(8):825-36, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25157726 (Lokaliseret 23. maj 2016)

 

5125. O Mathiesen, J Wetterslev, V K Kontinen et al. Adverse effects of perioperative paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58(10):1182-98, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25116762/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

5126. J B Dahl, R V Nielsen, J Wetterslev et al. Post-operative analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58(10):1165-81, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25124340/ (Lokaliseret 4. august 2020)