Systemiske smertestillende midler (Odontologisk medicinvejledning)

Ordineres i forbindelse med eller forebyggelse af smerter fra tænder eller mundslimhinde. Til præoperativ og postoperativ smertebehandling ved kortvarige operative indgreb. 

Der gives lavest mulig dosis i kortest mulig tid. Således bør behandling af kroniske smerter fra det orofaciale område, fx kæbeledssmerter, varetages af specialist eller i samarbejde med kvalificeret tandlæge eller læge. 

Præparatvalg

Ved forventning om akutte smerter: 

• Lette smerter: Paracetamol.
• Moderate smerter: Ibuprofen, evt. kombination med paracetamol ⁽⁵⁰⁵⁵⁾, hvor kombinationsterapi umiddelbart har bedre effekt ⁽⁵⁰⁵⁶⁾.
• Stærke smerter: Opioid - tramadol eller codein ⁽⁵⁰⁵⁶⁾, ofte i kombination med NSAID og/eller paracetamol, idet kombinationsbehandling har bedre effekt.
• Ibuprofen er det NSAID der er bedst undersøgt i forbindelse med tandsmerter ⁽⁵⁰⁵⁵⁾.
• Opmærksomhed på, at nogle præparater kun er til behandling af voksne og at dosisjustering kan være nødvendig hos ældre.

Behandlingsvejledning

Præoperativ smertebehandling (1 time præoperativt) med analgetika nedsætter de postoperative smerter, og optimal postoperativ smertebehandling er nødvendig for at undgå endokrin stressrespons med risiko for øget morbiditet. 

• Paracetamol 1 g x 4 er førstevalg.

Hvis der er akutte smerter i forbindelse med inflammation, kan kortvarig behandling med NSAID ved lavest mulig dosis være relevant ved fravær af risikofaktorer. Det anbefales ikke at anvende NSAID mere end 2 uger. 

• Ibuprofen 400 mg x 4 er førstevalg ⁽²³⁷⁵⁾.

Der er synergetisk effekt ved paracetamol og NSAID, men her må risikofaktorer ved NSAID-behandling tages med i behandlingsovervejelserne - NSAID anvendt til kronisk smertebehandling er forbundet med øget risiko pga. gastro-intestinale og kardiovaskulære bivirkninger ⁽²³⁷⁵⁾_. Se endvidere NSAID, præparatvalg. 

Ved smerter, der ikke behandles sufficient med paracetamol og/eller NSAID, anbefales behandling med dual action opioidagonist eller ren opioidagonist. 

• Tramadol (dual action opioidagonist) er førstevalg pga. længere virkningsvarighed og færre bivirkninger end codein (ren opioidagonist) ⁽³¹⁸³⁾.
• Der er en marginal ekstra effekt ved kombination af codein og paracetamol ⁽³¹⁸³⁾.
• Behandlingsvarighed højst 1-2 uger pga. afhængighedsrisiko.

Kontraindikationer

• Børn < 12 år: Acetylsalicylsyre bør ikke anvendes pga. risiko for udvikling af Reyes syndrom.
• NSAID bør ikke anvendes ved:
  • Erkendt hjerte-kar-sygdom
  • Akut peptisk ulcus
  • Gastro-intestinal blødning
  • Inflammatoriske tarmlidelser; morbus crohn og collitis ulcerosa
  • Tidligere NSAID- induceret gastro-intestinal blødning eller perforation
  • Astma eller allergisk reaktion udløst af ASA eller NSAID
  • Nyreinsufficiens
  • Graviditet i 3. trimester, se endvidere NSAID.

Forsigtighed

Personer med nedsat leverfunktion (fx alkoholmisbrugere) eller nedsat nyrefunktion kan have nedsat elimination af lægemidler. 

NSAID 

• Personer > 65 år: Tilbageholdenhed ved behandling.
• Risikofaktorer og interaktioner vurderes inden behandlingsstart.
• Ved kortvarig behandling hos patienter med højrisiko for ulcus ventriculi kombineres med protonpumpehæmmer.

Opioider 

• Unormal langsom eller hurtig metaboliseringsevne kan hhv. kompromittere virkningen eller medføre forgiftning (tramadol og kodein er prodrugs) - se Opioider, farmokokinetik.
• Kan give konfusion hos ældre.
• Der kan opstå afhængighed ved længerevarende behandling.
• Risiko for respirationsdepression ved nedsat lungefunktion.
• Forsigtighed ved motorkørsel og maskinbetjening.

Interaktioner

• Opioider: Samtidig behandling med CYP2D6-inhibitor (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet).
• Tramadol: Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx SSRI, MAO-hæmmere, fentanyl og triptaner) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom, se SSRI.
• Interaktionsrisiko skal i øvrigt altid vurderes, se præparatbeskrivelserne og interaktionsdatabasen.dk.

Forgiftning

Obs for paracetamols levertoksiske effekt, selv ved beskedne overdoseringer. Se endvidere Paracetamol (forgiftninger).