Eksokrin pancreasinsufficiens

Revideret: 20.04.2018

Eksokrin pancreasinsufficiens eller inadækvat pancreasenzymaktivitet er forårsaget af enten insufficient enzymproduktion, insufficient enzymaktivering eller tidlig enzymnedbrydning. 

Man kan overordnet dele den eksokrine pancreasinsufficiens op i: 

  1. Primær: Tab af eksokrint pancreasvæv eller forstyrrelse i innervationen af kirtlen
  2. Sekundær: Pancreasenzymer frigøres, men funktionen er kompromitteret grundet anatomiske ændringer efter kirurgi eller grundet utilstrækkelig aktivering eller inaktivering - også kaldet postcibal asynkroni.

Pancreas' eksokrine del - som udgør 80% af kirtlen - secernerer ca. 1 liter isotonisk basisk væske daglig. Pancreassekretet indeholder enzymer, herunder lipase, der er ansvarlig for ca. 90% af lipidfordøjelsen. Endvidere indeholder sekretet enzymer, der medvirker til nedbrydningen af protein og kulhydrater.  

 

Eksokrin pancreasinsufficiens opstår, når der er < 10% af den normale mængde enzym til rådighed, og viser sig som steatoré. Hos nogen giver dette sig til udtryk i diarré, andre beskriver det som forstoppelse. Ofte ses vægttab samt malnutrition og malassimilation med nedsat optag af vitamin B12- og fedtopløselige vitamin A, D, E og K.  

 

Man bør mistænke eksokrin pancreasinsufficiens hos patienter med afføringsforstyrrelser ledsaget af vitaminmangel. Tilstanden ses ved bl.a. kronisk pancreatitis, ved akut pancreatitis (oftest forbigående), ved cancer pancreatis, cystisk fibrose, diabetes mellitus, Zollinger Ellisons syndrom, cøliaki og efter ventrikel- samt pancreaskirurgi.  

Eksokrin pancreasinsuffciens er formentlig stærkt underdiagnosticeret. Mere information om kronisk pancreatitis findes på www.dsgh.dk

Ved samtidige symptomer i form af eksokrin pancreasinsufficiens og smerter i toppen af maven er billeddiagnostik af pancreas (CT-scanning) indiceret. Ved mistanke om pancreascancer bør patienten henvises til udredning i et kræftpakkeforløb. 

 

Den eksokrine pancreasinsufficiens kan bedømmes ved direkte og indirekte tests. Guld standard er Lundh’s måltidstest, som er en direkte måling af koncentrationen af amylase/lipase i duodenalsekretet efter et standardiseret måltid. Denne test foretages dog kun få steder i Danmark. Ved de indirekte tests måles effekten af enzymmanglen. fx fæcesfedt med opsamling af fæces gennem 3 døgn på fedtfikseret diæt (100g/døgn). Er fedtmængden > 7 g/døgn eller 25 mmol/døgn kan der foreligge eksokrin pancreasinsufficiens. Øget fæcesfedt kan dog også ses ved fx tyndtarmslidelser og bakteriel overvækst. Bestemmelse af elastase i en enkelt fæcesprøve er en mere patientvenlig måde til påvisning af moderat til svær eksokrin pancreasinsufficiens, men svær diarré kan give falsk positive (nedsatte) værdier. Testen kan udføres samtidig med evt. behandling med pancreasenzymer. 

Behandlingsvejledning

Pancreasenzymbehandling er indiceret ved nedsat eksokrin pancreasinsufficiens iht ovenstående og ved samtidig tegn på malnutrition/vægttab og/eller malassimilation (nedsatte serumværdier af vitamin A, D, E og K). Hvis der ikke er væsentlig diarré og vægttab, kan man vælge blot at substituere de manglende vitaminer.  

Undertiden - fx ved gastroenteroanastomoser - kan det være svært at påvise eksokrin pancreasinsufficiens. Ved stærk klinisk mistanke og på trods af normale funktionstests kan pancreasenzymbehandling derfor være indiceret. Men dette kan have konsekvens ved tilskudsansøgning til pancreasenzymbehandlingen, hvor den nedsatte funktion skal dokumenteres ved førnævnte tests. Er der tale om cancer i pancreas vil man kunne opnå tilskud til pancreasenzymbehandlingen uanset dokumentation. Pancreasenzymbehandlingen kan trods høje doser ikke helt normalisere afføringen og optaget af fedtopløselige vitaminer, behandlingen må derfor ofte suppleres med substitution af disse vitaminer og ofte også calcium.  

 

Doseringsforslag 

Pancreasenzymerne indtages i begyndelsen og under måltidet. Oftest anvendes 50.000 IE ved hovedmåltider og 25.000 IE ved mellemmåltider, men dette må individualiseres ift. vægtøgning og afføringsnormalisering.  

Effekten af pancreasenzymerne kan forsøges potenseret ved at hæmme mavesyresekretionen. Er der fortsat ikke effekt, må man overveje, om diagnosen er korrekt, eller om der kunne være konkurrerende årsager til malabsorptionen og malassimilationen som fx bakteriel overvækst i tyndtarmen eller anden tyndtarmslidelse.  

Coatingen af kapslerne disintegreres normalt ved pH > 5,5. Hos ventrikelopererede eller patienter, der ernæres via en duodenal sonde, må man derfor overveje åbning af kapslerne for opnåelse af bedre effekt af enzymerne.  

Man må anbefale diætisk vejledning samtidig med pancreasenzymbehandlingen, og under tiden kan brug af mellemkædetriglycerid (MCT), der optages uden brug af pancreasenzymer, blive nødvendig.