Spasticitet

Revideret: 14.03.2018

Klassisk har man defineret spasticitet som en hastighedsafhængig tonusforøgelse i skeletmuskulaturen, men man bruger nu betegnelsen langt mere bredt om de forskellige former for muskeloveraktivitet, som ses ved skader af de øvre motorneuroner i hjernen og/eller rygmarven.  

Hyppige årsager til spasticitet er apopleksi, rygmarvsskade, multipel sklerose, cerebral parese og traumatisk hjerneskade. 

Behandlingsvejledning

pasticiteten bør kun behandles i det omfang, den giver anledning til problemer. I nogle tilfælde er den direkte ønskelig, hvilket for eksempel er tilfældet i en situation, hvor gangfunktionen trods en væsentlig grad af parese er bevaret i kraft af spasticiteten. Muskelrelakserende/spasmolytisk behandling vil her kunne føre til forringet gangfunktion. Den hyppigste indikation for behandling er reduktion af spasticitetsrelaterede smerter. Der er en lang række andre behandlingsmål, herunder bedring af søvn, afhjælpning af problemer med af- og påklædning, kontraktur- og decubitusprofylakse og bedring af hygiejne, eksempelvis i form af lettere adgang til armhule og håndflade. En bedring af funktionen kan sjældent forventes ved oral behandling, idet studier som har forsøgt at påvise sådanne effekter generelt er faldet negative ud. Ved injektionsbehandling med botulinumtoxin vil en bedret funktion undertiden kunne opnås, eksempelvis i form af hurtigere gang eller en længere gangdistance.  

 

Som udgangspunkt bør farmakologiske tiltag ikke stå alene. Centralt er træning i form af fysioterapi og ergoterapi. Kirurgiske tiltag kan i udvalgte situationer komme på tale. Eksempelvis vil en achillesseneforlængelse kunne tjene til, at strækrefleksen ikke i samme grad udløses, og fodklonus og spidsfodsstilling vil dermed kunne afhjælpes. Tværfagligheden i håndteringen af denne patientgruppe er særlig vigtig.  

 

Afferente stimuli i forbindelse med eksempelvis decubitus, obstipation eller blæreproblemer kan forværre spasticitet betydeligt. Det er vigtigt at have sådanne problemstillinger in mente inden opstart eller intensivering af antispastisk behandling. Særligt må sådanne forhold mistænkes ved brat forværring hos en i øvrigt stabil patient.  

Ved svær udbredt spasticitet vil såvel oral behandling som injektioner med botulinumtoxin undertiden være utilstrækkelig, og anlæggelse af en baclofenpumpe til kontinuert administration af baclofen intratekalt bør overvejes. Pumpen implanteres fortil på abdomen, og via et kateter infunderes baclofen i spinalvæsken, hvorved blodhjernebarrieren omgås. Ved intratekal administration anvendes under 1% af den orale dosis, og der kan opnås højere koncentration i spinalkanalens cerebrospinalvæske samtidig med en lavere plasmakoncentration. Spasticiteten kan herved afhjælpes mere effektivt samtidig med, at CNS-bivirkninger reduceres. Behandling med baclofenpumpe kan kombineres med injektionsbehandling. Eksempelvis i form af, at pumpen primært forsørger underekstremiteterne samtidig med, at der i overekstremiteterne suppleres med botulinumtoxin.  

 

Injektion i nøje udvalgte spastiske muskler med botulinumtoxin, typisk under vejledning af ultralyd og/eller elektromyografi, er en effektiv behandling, som opnår større og større udbredelse. Behandlingen er stort set uden systemiske bivirkninger, hvilket er en væsentlig forskel fra tabletbehandlingerne, hvor systemiske bivirkninger er hyppige og ofte dosislimiterende. Mange patienter med spastisk hemiparese kan hjælpes effektivt med injektioner i både over- og underekstremitet, og ofte kan baclofen eller anden tabletbehandling reduceres eller helt seponeres. Der er intet til hinder for, at 10-15 muskler kan behandles, og udviklingen går i retning af mere omfattende injektionsbehandling. Injektionerne gentages med typisk tre måneders interval. 

Præparatvalg

Baclofen med virkning på GABA-B-receptorer og tizanidin med virkning på α2-adrenerge receptorer er gammelkendte og hyppigt anvendte præparater. Baclofen er det mest brugte. Præparaterne anses at være lige effektive, men dog således at der kan være forskel fra patient til patient. Den væsentligste bivirkning ved begge stoffer er sedation, og denne optræder ofte, inden optrapning til effektiv dosis er opnået. Dette er særligt hyppigt tilfældet, hvis spasticiteten er cerebralt betinget. Rygmarvskadede patienter tolererer typisk behandlingen bedre, og det er ikke usædvanligt, at de kan tåle høj dosis med eksempelvis mere end 100 mg baclofen i døgnet. Præparaterne kan kombineres.  

 

Tizanidin lader til i mindre grad end baclofen at være forbundet med subjektiv muskelsvaghed. Ved brug af tizanidin kan optræde leverpåvirkning og kardiovaskulære bivirkninger. Tizanidin kan med fordel administreres som depotformulering 1-2 gange dgl. Denne mulighed haves ikke med baclofen, som skal administreres 3-4 gange dgl. for, at en jævn effekt opnås. Som startdosis anbefales 5 mg baclofen 1-3 gange dgl. eller 6 mg tizanidin i depotformulering 1 gang dgl. med efterfølgende optitrering justeret efter klinisk effekt og tolerabilitet. Er spasticiteten overvejende et natligt problem, kan man overveje blot at give behandling før sengetid.  

Effekten af benzodiazepin, typisk clonazepam eller diazepam, er formentlig sammenlignelig med baclofen og tizanidin, men er typisk forbundet med mere sedation. Dertil kommer en eventuel problematik omkring tilvænning/afhængighed. 

 

Gabapentin bruges mindre hyppigt, men vides at have en antispastisk effekt og er et oplagt valg i tilfælde af, at der samtidigt optræder neuropatiske smerter. 

 

I dagspressen har været bragt reportager om positiv effekt af cannabinoider hos patienter med forskellige former for muskeloveraktivitet. Billedet i medierne står i kontrast til den kliniske virkelighed, hvor mange patienter beretter, at de har eksperimenteret med cannabinoider, og hvor hovedparten oplyser ikke at have oplevet positiv effekt. Ved patienter med multipel sklerose og moderat til svær spasticitet foreligger en vis evidens for effekt af Sativex, som er en mundhulespray med en kombination af THC og CBD. Cannabinoider bør først overvejes ved utilstrækkelig effekt af ovennævnte præparater i maksimalt tolererede dosis, enkeltvis eller i kombination.
For yderligere information om den igangværende forsøgsordning med medicinsk cannabis, se Medicinsk cannabis, Lægemiddelstyrelsen, 2018. 

Referencer

3367. Lapeyre E, Kuks JB, Meijler WJ. Spasticity: revisiting the role and the individual value of several pharmacological treatments. NeuroRehabilitation. 2010; 27(2):193-200, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20871149 (Lokaliseret 15. februar 2018)
 
3368. Ertzgaard P, Campo C, Calabrese A. Efficacy and safety of oral baclofen in the management of spasticity: A rationale for intrathecal baclofen. J Rehabil Med. 2017; 49(3):193-203, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28233010 (Lokaliseret 15. februar 2018)
 
3369. Lindsay C, Kouzouna A, Simcox C et al. Pharmacological interventions other than botulinum toxin for spasticity after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2016; , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27711973 (Lokaliseret 15. februar 2018)