Benign prostatahyperplasi

Revideret: 07.05.2020

Benign prostatahyperplasi (BPH) forekommer hyppigt hos mænd allerede fra 40- års-alderen og leder med tiden ofte til benign prostataobstruktion (BPO), karakteriseret ved generende vandladningssymptomer (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) og/eller komplikationer som fx akut eller kronisk urinretention og recidiverende urinvejsinfektioner og hæmaturi. 

 

Ved lette eller forbigående symptomer kan man vælge at se tilstanden an. Anvendelse af DANPSS - Dansk ProstataSymptomScoring-skemaet, vil her være et værdifuldt redskab til at vurdere sværhedsgraden og generne, samt give mulighed for at følge udviklingen af den typisk progredierende tilstand.  

 

Hvis symptomerne forværres, anbefales det at foretage følgende udredning (4951) (4952):  

 

  • symptomscoringsskema med henblik på evaluering af sværhedsgrad og subjektive gener
  • væske-vandladningsskema, bl.a. med henblik på at påvise en overaktiv blære, reduceret blærekapacitet og eventuel natlig polyuri eller uhensigtsmæssige væskeindtag
  • målrettet objektiv undersøgelse inkl. rektaleksploration
  • urinstix-undersøgelse for blod, glucose, leukocytter og nitrit
  • P-kreatinin-bestemmelse
  • I et ønske om at reducere overdiagnosticering/overbehandling af prostatacancer og da helbredelig klinisk lokaliseret prostatacancer normalt ikke medfører LUTS (4953), anbefales P-PSA (Prostata Specifikt Antigen), hvor cancer i øvrigt ikke mistænkes, udelukkende testet i tilfælde af suspekt rektaleksploration eller familiær disposition til prostatacancer.
    PSA-testen bør herudover i henhold til retningslinje fra Dansk Prostatacancer Gruppe (DAPROCA) (4954) kun tilbydes den velinformerede patient.

 

Hvis undersøgelserne giver begrundet mistanke om malignitet (hård knudret prostata, forhøjet PSA i fravær af infektion eller urinretention samt hæmaturi) eller komplikationer som fx urinretention eller forhøjet P-kreatinin, bør patienten henvises til en videre udredning i urologisk regi. Uden disse forhold kan behandlingen hos mænd i den relevante aldersgruppe påbegyndes i almen praksis. 

Behandlingsvejledning

Benign prostatahyperplasi (BPH) kan behandles medicinsk og kirurgisk. 

Målet med behandling af patienter med generende BPO-relaterede vandladningssymptomer (LUTS) er at mindske symptomerne i en sådan grad, at patienten ikke har væsentlige vandladningsgener i dagligdagen samt i udtalte tilfælde ultimativt at beskytte nyrefunktionen. 

 

Under udredning eller sideløbende med anden behandling bør der gives supplerende livsstilsråd om bl.a. hensigtsmæssige vaner i forhold til væskeindtagelse (mængder og tidpunkt), om praktisering af dobbelt vandladning ved dårlig blæretømning samt strygning af perineum ved efterdryp. 

 

Medicinsk behandling 

Medicinsk behandling kan foregå med enten: 

 

Adrenerge α-receptorblokerende midler medfører relaksation af den glatte muskulatur i blærebunden, urethra og prostata med gunstig effekt på såvel strålekraft som blæretømning og dermed på vandladningssymptomerne. Virkningen indtræder i løbet af dage til uger. Omkring 70 % opnår klinisk respons med en mærkbar symptomreduktion. Der er dokumenteret forbedret ProstataSymptomScore og maksimale flowhastighed (Qmax) på op til henholdsvis 50% og 40% (4955) (4956). Der er dokumenteret langtidseffekt af adrenerge α-receptorblokerende midler med hensyn til symptomreduktion, men de reducerer ikke risikoen for symptomrecidiv (akut urinretention eller behov for kirurgisk behandling) ved yderligere vækst af prostata. Såfremt der ikke er tilstrækkelig effekt efter 4 ugers behandling, bør denne seponeres, og anden behandling eller yderligere udredning på urologisk specialafdeling overvejes. Præparaterne har relativt få bivirkninger, hvoraf ortostatisk hypotension og svimmelhed er de mest almindelige. 

 

5-α-reduktasehæmmere blokerer kompetitivt enzymet 5-α-reduktase, der er ansvarlig for omdannelsen af testosteron til det betydeligt mere aktive dihydrotestosteron. Herved reduceres prostatas obstruerende kirtelmasse og dermed også PSA niveau. Ved 3 til 6 måneders 5-α-reduktasehæmmere-behandling af BPH halveres i bedste tilfælde prostatas volumen med forbedret vandladning og symptomlindring til følge. Ca. 70 % opnår en mærkbar reduktion af symptomer i størrelsordenen 30% forbedret Prostata Symptom Score, mens Qmax øges med 1½-2 ml/sekund (4957) (4958). Da den nødvendige symptomlindring typisk kræver et behandlingsforløb på op til 6 måneder, kan man med fordel lade patienten påbegynde en midlertidig eller vedvarende kombinatonsbehandling med et adrenergt α-receptorblokerende middel og derved påvirke såvel kirtel som muskelkomponenten (3472). Der er dokumenteret langtidseffekt og reduceret risiko for sygdomsprogression(akut urinretention eller behov for kirurgisk behandling). Såfremt der ikke er mærkbar forbedring efter 6 mdrs. behandling eller der opstår uacceptable bivirkninger, bør lægemidlet seponeres og anden behandling eller yderligere udredning på urologisk specialafdeling overvejes. Ved ophør af behandlingen øges prostatavolumen hurtigt til niveauet forud for behandling. Nogle få procent får bivirkninger i form af nedsat seksuel libido og/eller nedsat erektil funktion (3471)

 

Tadalafil (PDE-5-hæmmer) har en langtidsvirkende hæmmende virkning af enzymet fosfodiesterase-5 og nedsætter nedbrydningen af cyklisk guanosinmonofosfat (cGMP) i corpus cavernosum og i den glatte muskulatur i prostata, urinblæren og de tilførende kar. Den vaskulære effekt suppleres formentligt af en hæmning af aktiviteten af blærens afferente nerver og bibringer herved en symptomlindrende afslapning af den glatte muskulatur i prostata og urinblæren. En større metaanalyse fandt, at Prostata Symptom Scoren forbedredes med op til 35%, mens Qmax forblev uændret, mens de observerede bivirkninger inkluderede flushing, gastroesophageal reflux, hovedpine, rygsmerter og nasal kongestion (4959). Midlet vil have effekt på samtidig erektil dysfunktion. 

 

Kirurgisk behandling 

Der anvendes flere kirurgiske teknikker ved BPH. Generelt er disse mere effektive end medicinsk behandling, når der måles på grad af symptomreduktion og forbedring af strålekraften, men behandlingerne er behæftet med en vis risiko for komplikationer, herunder retrograd ejakulation og stress inkontinens. Kirurgisk behandling er ofte, men ikke altid, indiceret, hvis der er komplikationer til BPH, eller hvis vandladningsfunktion og/eller nyrefunktion pga. høj sværhedsgrad af symptomerne skønnes truet på sigt. Kan herudover tilbydes patienter, der ikke opnår en tilfredsstillende effekt af medicinsk behandling eller ved ikke acceptable bivirkninger i forbindelse hermed.  

Præparatvalg

5-α-reduktasehæmmeres effekt afhænger af prostatavolumen og bør primært anvendes til patienter med et prostatavolumen > 30 ml, dvs. en størrelse, hvor prostata skønnes mærkbart forstørret ved rektal eksploration. Da behandlingen er målrettet prostatas PSA-producerende kirtler er det ikke overraskende vist, at 5-α-reduktasehæmmere virker bedre hos BPH-patienter med relativt høje end lave PSA-værdier. Som udgangspunkt bør 5-α-reduktasehæmmere derfor primært anvendes hos patienter med PSA > 1,5 mg/ml, såfremt denne er målt.  

 

Adrenerge α-receptorblokerende midler virker på prostata og symptomer uanset prostatas størrelse, men effekten er dog typisk mindre ved betydelig forstørrelse. 

 

Kombinationsbehandling af de to regimer (relaksation af den glatte muskulatur plus reduktion af kirtelmassen) medfører en additiv effekt, i form af en større symptomreduktion ved kombinationsbehandling end ved monoterapi, ligesom risikoen for sygdomsprogression reduceres. Kombinationsbehandling bør især overvejes hos patienter med moderate til svære symptomer, med mærkbart forstørret prostata og ikke mindst et ønske om en hurtig og langtidsholdbar løsning. 

 

Hos patienter med formodet BPH med kombinerede tømnings- og fyldningssymptomer og hvor monoterapi med adrenerge α-receptorblokkere ikke har tilstrækkelig effekt på fyldningssymptomerne, kan en kombination af α-blokker og et middel mod overaktiv urinblære (fx en β3-adrenoreceptoragonist) overvejes. Ved denne kombinationsbehandling anbefales kontrol af residualurin, hvorfor denne behandlingsform med fordel kan varetages i urologisk regi.  

 

5-α-reduktasehæmmere kan efter udelukkelse af andre årsager til blødning forsøges anvendt til patienter med recidiverende hæmaturi på grund af BPH. 

 

PDE-5-hæmmeren tadalafils effekt på infravesikal obstruktion er sammenlignelig med α-receptorblokkeren tamsulosin 0,4 mg dgl., men bør på grund af prisforskellen ikke være førstevalgsbehandling, med mindre patienten samtidig har behandlingskrævende erektil dysfunktion. 

 

Kombinationsbehandling med adrenerge α-receptorblokerende midler kan forsøges, idet randomiserede studier har vist en øget symptomreduktion i forhold til α-receptorblokkerende monoterapi. Dog er kombination med terazocin og doxazocin kontraindiceret pga. risikoen for blodtryksfald.  

 

Der er ikke påvist forskel i behandlingseffekten inden for behandlingsklasserne, men bivirkningsprofilen kan variere blandt de adrenerge α-receptorblokerende midler. 

Referencer

4952. Gravas S, Cornu JN, Gacci M et al. Management of Non-neurogenic Male LUTS. European Association of Urology. 2020; , https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

4953. Chandra Engel J, Palsdottir T, Aly M et al. Lower urinary tract symptoms (LUTS) are not associated with an increased risk of prostate cancer in men 50-69 years with PSA ≥3 ng/ml. Scand J Urol. 2020; 54(1):1-6, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31876229 (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

3463. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M.J. Drake et al. EAU guidelines. European Association of Urology. 2019; , https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ (Lokaliseret 11. november 2019)

 

4535. Langan RC. Benign Prostatic Hyperplasia. Prim Care. 2019; 46:223-32, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31030823 (Lokaliseret 1. juli 2019)

 

4951. Lægehåndbogen. Benign prostatahyperplasi (BPH). sundhed.dk. 2019; , https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mandlige-koensorganer/tilstande-og-sygdomme/prostata/benign-prostatahyperplasi/ (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

4954. Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG.dk) og Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Screening & tidlig detektion af prostatacancer - Klinisk Retningslinje, Kræft. Dansk Urologisk Cancer Gruppe (DUCG). 2019; 1.1, https://ducg.dk/fileadmin/ingen_mappe_valgt/5_1_PSA_og_screening_ver._1.1.pdf (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

4534. Østerø Í Jákupsstovu J, Brodersen J. Do men with lower urinary tract symptoms have an increased risk of advanced prostate cancer?. BMJ. 2018; 361, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29724877 (Lokaliseret 11. juli 2019)

 

3468. D’Silva K.A, Dahm P, Wong CL. Does this man with lower urinary tract symptoms have bladder outlet obstruction? The Rational Clinical Examination: a systematic review. JAMA. 2014; 312(5):535-42, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25096693 (Lokaliseret 21. marts 2018)

 

3473. Gacci M, Corona G, Salvi M et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibi-tors alone or in combination with alpha-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2012; 61(5):994-1003, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22405510 (Lokaliseret 21. marts 2018)

 

4959. Gacci M, Corona G, Salvi M et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2012; 61(5):994-1003, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22405510 (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

3472. Roehrborn C.G, Siami P, Barkin J et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol. 2010; 57(1):123-31, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19825505 (Lokaliseret 21. marts 2018)

 

3470. Nickel J.C, Sander S, Moon TD et al. A meta-analysis of the vascular-related safety profile and efficacy of alpha-adrenergic blockers for symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract. 2008; 62:1547-59, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18822025 (Lokaliseret 21. marts 2018)

 

3471. Naslund M.J, Miner M. A review of the clinical efficacy and safety of 5alpha-reductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther. 2007; 29(1):17-25, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17379044 (Lokaliseret 21. marts 2018)

 

3469. Novara G, Galfano A, Gardi M et al. Critical Review of Guidelines for BPH Diagnosis and Treatment Strategy. Eur Urol Suppl. 2006; 4:418-29, http://eu-acme.org/europeanurology/upload_articles/Novara2.pdf (Lokaliseret 21. marts 2018)

 

3467. Bryan N.P, Chapple CR et al. Frequency volume charts in the assessment and evaluation of treatment: how should we use them?. Eur Urol. 2004; 46(5):636-40, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474275 (Lokaliseret 21. marts 2018)

 

4955. Djavan B, Fong YK, Harik M et al. Longitudinal study of men with mild symptoms of bladder outlet obstruction treated with watchful waiting for four years. Urology. 2004; 64(6):1144-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15596187 (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

4957. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003; 349(25):2387-98, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14681504 (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

4956. Michel MC, Mehlburger L, Bressel HU et al. Comparison of tamsulosin efficacy in subgroups of patients with lower urinary tract symptoms. Prostate Cancer Prostatic Dis. 1998; 1(6):332-5, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12496876 (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

4958. Nickel JC, Fradet Y, Boake RC et al. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomized controlled trial (the PROSPECT study). PROscar Safety Plus Efficacy Canadian Two year Study. CMAJ. 1996; 155(9):1251-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8911291 (Lokaliseret 7. maj 2020)

 

3465. Schou J, Poulsen AL, Nordling J. The value of a new symptom score (DAN-PSS) in diagnosing urodynamic infravesical obstruction in BPH. Scand J Urol Nephrol. 1993; 27:489-92, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7512747 (Lokaliseret 4. juli 2019)