>medicin.dk Copyright © 2011 DLI A/S
Hypertensio arterialis
Revideret: 15.08.2011
Hypertensio arterialis er essentiel hos ca. 95% og hos den resterende del sekundær, oftest på grund af parenchymatøs nyresygdom. Hypertension medfører betydelig øget risiko for kardiovaskulær sygdom, først og fremmest apopleksi og koronar hjertesygdom. Desuden accelereres den arteriosklerotiske proces.
Diagnostik
Ca. 20% af patienter med hypertension i konsultationen har normalt blodtryk i vante omgivelser (konsultationshypertension). Alle med hypertension uden ledsagende hypertensive organskader bør derfor før behandlingsstart have udført døgn- eller hjemmeblodtryksmåling for at bekræfte diagnosen.
Det er vigtigt, at blodtryksmåling altid udføres efter gældende retningslinjer, således at patienter ikke sættes i livslang forebyggende behandling uden grund. Retningslinjer for blodtryksmåling kan læses i vejledningen fra henholdsvis » Dansk Hypertensionsselskab og » Dansk Selskab for Almen Medicin.
Risikovurdering og behandlingsindikation
Indikation for behandling stilles efter vurdering af patientens risiko for hjertekarsygdom. Risikoen estimeres på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive organskader, anden sygdom (fx kardiovaskulær sygdom og diabetes mellitus) og graden af blodtryksforhøjelsen. Patientens risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt kan bedømmes ved at anvende Dansk Hypertensionsselskabs skema, som tager højde for organforandringer (se tabel 2 i » Dansk Hypertensionsselskab - Behandlingsvejledning), og som her er at foretrække hos patienter med hypertension.
Andre risikoskemaer kan anvendes; i Danmark oftest det såkaldte » HeartScore-system, som på en enkel måde estimerer risikoen for død af kardiovaskulær sygdom ud fra alder, køn, kolesteroltal, blodtryk og rygestatus. HeartScore-systemet har imidlertid visse svagheder, primært ved forekomst af hypertensive organforandringer, fordi risikoen for især apopleksi underestimeres. Foreligger der hypertensive organforandringer, er der indikation for start af behandling ved en lavere risiko end den, der beregnes ud fra HeartScore-systemet. HeartScore-systemet bør kun anvendes hos patienter uden kardiovaskulær sygdom og diabetes.
Behandlingsvejledning
Non-farmakologisk behandling
Bør gennemføres hos alle patienter med hypertension. Vigtigst er
» rygestop. Patienten bør motiveres til » motion og ved overvægt motiveres til vægttab. Kostvejledning er vigtig for at opnå additiv effekt af eventuel samtidig » statinbehandling og for at begrænse stor kalorie-, alkohol-, lakrids-, og saltindtagelse.
Farmakologisk behandling
Ukompliceret hypertension
Ved ukompliceret hypertension (hypertension uden anden sygdom) er » thiazider, » calciumantagonister, » ACE-hæmmere og » angiotensin II-antagonister ligeværdige førstevalgspræparater. Disse midler anses for at være lige effektive til at sænke blodtrykket og til at forebygge blodtryksrelaterede sygdomme. Der er store prisforskelle mellem de antihypertensive midler, og visse calciumantagonister og alle angiotensin II-antagonister, undtagen losartan, har kun klausuleret tilskud.
» β-blokkere reserveres til patienter, som ud over hypertension har anden indikation for β-blokade, eller hvor behandlingsmålet ikke er nået med førstevalgspræparaterne (se tabel 1).
Tabel 1.
1. valg
Thiazid, ACE-hæmmer, angiotensin II-antagonist eller calciumantagonist |
2. valg
Kombination af to af ovenstående |
3. valg
Kombination af tre af ovenstående (ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist skal indgå) |
4. valg
Addere en β-blokker (næppe atenolol) |
5. valg
Addere en α-blokker, et centraltvirkende præparat, aldosteron-antagonist, øgning i thiaziddosis eller en reninhæmmer |
| Ved 5. valg foreligger der ikke tilstrækkelig dokumentation for disse præparaters effekt på kardiovaskulær morbiditet og mortalitet, til at de kan indgå i førstevalgsgruppen. |
Når behovet for antihypertensiva er fastlagt, bør man af hensyn til god compliance tilstræbe anvendelse af kombinationspræparater i en enkel dosering.
Behandling med en kombination af ACE-hæmmer og angiotension II-antagonister eller reninhæmmer anses for en specialistopgave.
Definitioner baseret på konsultationsblodtryk
Grad 1 (mild hypertension): 140-159/90-99 mmHg
Grad 2 (moderat hypertension): 160-179/100-109 mmHg
Grad 3 (svær hypertension): ≥ 180/≥ 110 mmHg
Isoleret systolisk hypertension: ≥ 140/< 90 mmHg
Ved grad 1-hypertension bør monoterapi som hovedregel tilstræbes initialt. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt af første valgt præparat i normal dosering, kan der kombineres med et andet præparat eller eventuelt skiftes til en anden klasse. Der bør gå 2-4 uger mellem justeringer af behandlingen. Nye data tyder på, at behandlingsmålet bør nås inden for 3-6 måneder, og at for langsom regulering medfører øget risiko for myokardieinfarkt og apopleksi.
Ved grad 2-hypertension bør kombinationspræparater overvejes ved start af behandling, særligt hos yngre, og effekten skal kontrolleres med få ugers interval.
Ved grad 3-hypertension bør patienten indlægges ved symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hjertesvigt. Hvis patienten ikke har symptomer, bør man starte behandling inden for få dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Kombinationsbehandling bør overvejes initialt, men ACE-hæmmere samt angiotensin II-antagonister bør undgås, indtil det er afklaret, om patienten har renovaskulær hypertension. Blodtrykket bør initialt kontrolleres med dages til få ugers intervaller, indtil det systoliske blodtryk er < 160 mmHg. Herefter fortsættes som ved grad 2-hypertension.
Behandlingsmål
Formålet med antihypertensiv behandling er at normalisere blodtrykket og dermed reducere morbiditeten og mortaliteten af kardiovaskulær sygdom og nyresygdom. Blodtrykssænkning reducerer først og fremmest forekomsten af apopleksi, myokardieinfarkt, hjerteinkompensation og nyreinsufficiens.
Hos patienter med ukompliceret hypertension bør man tilstræbe et blodtryk på < 140/90 mmHg.
Hos patienter med samtidig diabetes mellitus, apopleksi eller TCI, kronisk nyresygdom eller perifer vaskulær sygdom er behandlingsmålet < 130/80 mmHg.
Ved samtidig iskæmisk hjertesygdom er målet 130/80 mmHg, ikke lavere.
Særlige tilstande
Tabel 2.
| Diabetes mellitus | Ved type 1-diabetes eller albuminuri bør en ACE-hæmmer indgå og ved type 2-diabetes en ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist. Oftest behov for at supplere med et thiazid. |
Efter apopleksi eller TCI
Akut apopleksi | Kombination af ACE-hæmmer (perindopril) og et thiazidlignende præparat (indapamid) alternativt angiotensin II-antagonist (eprosartan). Oftest behov for tillæg af andre antihypertensiva. Behandlingen kan iværksættes sikkert efter 1-2 uger.
Ved akut apopleksi med vedvarende blodtryk > 200/120 mmHg startes efter 12-24 timer en forsigtig antihypertensiv behandling med labetalol 100 mg x 3 oralt, calciumantagonist eller metyldopa. Ofte overvejes akut blodtrykssænkning hos patienter, som trombolysebehandles for apopleksi (neurologisk specialregi). |
| Iskæmisk hjertesygdom | β-blokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer bør foretrækkes, evt. i kombination. |
| Hjertesvigt |
Uden symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist (ved ACE-hæmmer intolerans).
Med symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist (ved ACE-hæmmer intolerans) med tillæg af en α- og β-blokker (carvedilol) eller β-blokker (metropolol eller bisoprolol) samt ved NYHA III eller IV evt. aldosteronantagonist og loop-diuretika.
|
| Venstresidig ventrikel hypertrofi | β-blokker ikke førstevalg. |
| Kronisk nyresygdom | ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist i kombination med diuretika er initial behandling. |
Alle patienter med hypertension og kendt hjertekarsygdom eller type 2-diabetes bør tilbydes statinbehandling, se » Dyslipidæmi.
Behandlingsvalget hos ældre, hos patienter med isoleret systolisk hypertension, ved claudicatio intermittens og ved atrieflimmer er som ved ukompliceret hypertension.
Graviditet
Der skelnes mellem følgende former for hypertension i graviditeten:
kronisk hypertension til stede før graviditeten
hypertension udviklet i graviditeten efter 20. uge
hypertension udviklet i graviditeten ledsaget af proteinuri > 0,3 g/24 timer (præeklampsi)
kronisk hypertension til stede før graviditeten, kompliceret med præeklampsi udviklet efter uge 20.
Formålet med behandlingen er at forhindre udviklingen af svær præeklampsi/eklampsi samt komplikationer hos fosteret. Behandling er en specialistopgave, da tilstanden indebærer en betydelig risiko for både mor og barn.
Gravide med et blodtryk < 150/95 mmHg giver normalt ikke anledning til antihypertensiv behandling, hvis der ikke er tegn på organskader.
Kronisk hypertension til stede før graviditeten
Ofte falder blodtrykket i første halvdel af graviditeten, og behandlingen kan evt. reduceres eller pauseres. Hvis der er et behandlingsbehov, anbefales » methyldopa som førstevalgspræparat, startende med 250 mg 3 gange dgl. stigende til 500 mg 3 gange dgl. Alternativt anbefales » nifedipin, startende med 10 mg 2 gange dgl. stigende til 30 mg 3 gange dgl. eller » labetalol 100 mg 3 gange dgl. stigende til 300 mg 4 gange dgl. (Se guidelines på » Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi).
Hypertension udviklet i graviditeten
Følger de ovennævnte skitserede retningslinjer.
Præeklampsi
Den antihypertensive behandling følger samme retningslinjer som ovenfor, men behandlingen bør foregå i samarbejde med obstetrisk afdeling. Ved behov for akut blodtryksnedsættelse kan » hydralazin anvendes, hvis ovenstående præparater ikke har effekt eller er udelukket af anden årsag.
ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister er kontraindicerede under graviditet bl.a. på grund af risiko for oligohydramnios samt føtal og neonatal nyresvigt ved anvendelse i 2. og 3. trimester. Accidental anvendelse i 1. trimester er dog ikke indikation for abort. Diuretika bør sædvanligvis ikke anvendes til gravide med hypertension.
Tilskud
Der er klausuleret tilskud til visse calciumantagonister og generelt tilskud til visse ACE-hæmmere.
Hvis behandling med en ACE-hæmmer har givet anledning til uacceptable bivirkninger, er losartan eneste angiotensin II-antagonist med tilskud.
Referencer
239. Dahlöf B, Devereaux RB, Kjeldsen S et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359(9311):995-1003
242. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ. 2000; 321(7274):1440-4
243. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-60
245. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001; 345(12):861-9
246. Lindholm LH, Ibsen H, Borch-Johnsen K et al. Risk of new-onset diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint (LIFE) reduction in hypertension study. J Hypertens. 2002; 20(9):1879-86
560. Magee LA, Abdullah S. The safety of antihypertensives for treatment of pregnancy hypertension. Expert Opin Drug Saf. 2004; 3(1):25-38
1016. Christensen B, Færgemann O, Heebøll-Nielsen NC et al. Klinisk vejledning. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-karsygdom i almen praksis. Dansk Selskab for Almen Medicin. 2007; 3
Send
