Benign prostatahyperplasi

Revideret: 20.03.2018

Benign prostatahyperplasi (BPH) forekommer hyppigt hos ældre mænd og medfører ofte generende vandladningssymptomer (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) og/eller komplikationer (som fx akut eller kronisk urinretention og recidiverende urinvejsinfektioner og hæmaturi). 

Hvis der kun er lette eller forbigående symptomer kan man vælge at se tilstanden an.  

Hvis symptomerne persisterer, anbefales det at foretage følgende udredning:  

  • symptomscoringsskema med henblik på evaluering af sværhedsgrad
  • væske-vandladningsskema, bl.a. med henblik på at påvise en overaktiv blære, reduceret blærekapacitet og eventuel natlig polyuri eller uhensigtsmæssige væskeindtag.
  • målrettet objektiv undersøgelse inkl. rektaleksploration
  • urinundersøgelse for blod, leukocytter og nitrit
  • serum-kreatinin-bestemmelse
  • serum-Prostata Specifikt Antigen (PSA) med patientens samtykke.

 

Hvis undersøgelserne giver begrundet mistanke om malignitet (hård knudret prostata, forhøjet PSA i fravær af infektion eller urinretention samt hæmaturi) eller komplikationer som fx urinretention eller forhøjet serum-kreatinin, bør patienten henvises til en videre udredning i urologisk regi. Uden disse forhold kan behandlingen hos mænd i den relevante aldersgruppe påbegyndes i almen praksis. 

Behandlingsvejledning

Benign prostatahyperplasi (BPH) kan behandles medicinsk og kirurgisk. 

Målet ved behandling af patienter med generende vandladningssymptomer (LUTS), som følge af BPH, er at mindske symptomerne i en sådan grad, at patienten ikke har væsentlige vandladningsgener i dagligdagen. 

 

Livsstilsråd om bl.a. hensigtsmæssige vaner i forbindelse med væskeindtagelse (reduktion af væskeindtag specielt om aftenen), om praktisering af dobbelt vandladning ved dårlig bløretømning samt strygning af urinrør ved efterdryp bør gives før eller sideløbende med de øvrige behandlinger. 

 

Medicinsk behandling 

Medicinsk behandling kan foregå med enten: 

 

Adrenerge α-receptorblokerende midler medfører en relaksation af den glatte muskulatur i blærebunden, urethra og prostata, hvorved der opnås en relativ hurtigt indsættende gunstig effekt på såvel strålekraft som blæretømning og dermed vandladningssymptomer. Virkningen indtræder i løbet af dage til uger. Omkring 70 % opnår klinisk respons med en mærkbar symptomreduktion. Der er dokumenteret langtidseffekt af adrenerge α-receptorblokerende midler med hensyn til symptomreduktion, men risikoen for symptomrecidiv ved sygdomsprogression, målt som forekomst af akut urinretention eller behov for kirurgisk behandling, reduceres ikke. Såfremt der ikke er tilstrækkelig effekt efter 4-8 ugers behandling, bør denne seponeres, og anden behandling eller yderligere udredning på urologisk specialafdeling overvejes. 

 

5-α-reduktasehæmmere blokerer kompetitivt enzymet 5-α-reduktase, der er ansvarlig for omdannelsen af testosteron til det betydeligt mere aktive dihydrotestosteron og reducerer dermed aktivt prostatas kirtelmasse og dermed også PSA niveau. Ved 3 til 6 måneders 5-α-reduktasehæmmere-behandling af BPH halveres i bedste tilfælde prostatas størrelse med forbedret vandladning og symptomlindring til følge. Ca. 70 % opnår en mærkbar reduktion af symptomer. Da den nødvendige symptomlindring typisk kræver et behandlingsforløb på op til 6 måneder, kan man med fordel lade patienten påbegynde en midlertidig eller fortsat dobbeltbehandling (glatmuskulatur samt kirtelmasse) med et adrenergt α-receptorblokerende middel. Der er dokumenteret langtidseffekt og risikoen for sygdomsprogression, målt som forekomst af akut urinretention eller behov for kirurgisk behandling, reduceres. Såfremt der ikke er mærkbar forbedring efter 6 mdrs. behandling, bør lægemidlet seponeres og anden behandling eller yderligere udredning på urologisk specialafdeling overvejes. Ved ophør af behandlingen øges prostatas størrelse hurtigt til niveauet før behandlingsniveau. 

 

Tadalafil (PDE-5-hæmmer) har en langtidsvirkende hæmmende virkning af fosfodiesterase-5-enzymet og modvirker nedbrydningen af cyklisk guanosinmonofosfat (cGMP) i corpus cavernosum og i den glatte muskulatur i prostata, urinblæren og de tilførende kar. Den resulterende vaskulære afslapning øger blodgennemstrømningen, og det kan være denne mekanisme, som medfører reducerede symptomer ved BPH. Den vaskulære effekt suppleres formentligt af en hæmning af aktiviteten af blærens afferente nerver og bibringer herved en symptomlindrende afslapning af den glatte muskulatur i prostata og urinblæren. Midlet anvendes også ved erektil dysfunktion. 

 

Kirurgisk behandling 

Der anvendes flere kirurgiske teknikker ved BPH. Generelt er disse mere effektive end medicinsk behandling, når der måles på grad af symptomreduktion og forbedring af strålekraften, men behandlingerne er behæftet med en vis risiko for komplikationer, herunder retrograd ejakulation og stress inkontinens. Kirurgisk behandling er ofte men ikke altid indiceret, hvis der er komplikationer til BPH, og kan herudover tilbydes patienter, der ikke opnår en tilfredsstillende effekt af medicinsk behandling eller ved ikke acceptable bivirkninger i forbindelse hermed.  

Præparatvalg

5-α-reduktasehæmmeres effekt afhænger af prostatavolumen og bør primært anvendes til patienter med et prostatavolumen > 30 ml, dvs. en størrelse, hvor prostata skønnes mærkbart forstørret ved rektal eksploration. Da behandlingen er målrettet prostatas PSA-producerende kirtler er det ikke overraskende vist, at 5-α-reduktasehæmmere virker bedre hos BPH-patienter med relativt høje PSA-værdier, end hos patienter hvor PSA er lav. Som udgangspunkt bør 5-α-reduktasehæmmere derfor primært anvendes hos patienter med PSA > 1,5 mg/ml.  

 

Adrenerge α-receptorblokerende midler virker på prostata og symptomer uanset prostatas størrelse, men effekten er dog typisk mindre ved betydelig forstørrelse. 

 

Kombinationsbehandling af de to regimer (relaksation af den glatte muskulatur plus reduktion af kirtelmassen) medfører en additiv effekt, i form af en større symptomreduktion ved kombinationsbehandling end ved monoterapi, ligesom risikoen for sygdomsprogression reduceres. Kombinationsbehandling bør især overvejes hos patienter med moderate til svære symptomer, med mærkbart forstørret prostata og ikke mindst et ønske om en hurtig og langtidsholdbar løsning. 

 

Hos patienter med formodet BPH med kombinerede tømnings- og fyldningssymptomer og hvor monoterapi med adrenerge α-receptorblokkere ikke har tilstrækkelig effekt på fyldningssymptomerne, kan en kombination af α-blokker og et middel mod overaktiv urinblære (fx en β3-adrenoreceptoragonist) overvejes. Ved denne kombinationsbehandling anbefales kontrol af residualurin, hvorfor denne behandlingsform med fordel kan varetages i urologisk regi.  

 

5-α-reduktasehæmmere kan efter udelukkelse af andre forsøges anvendt til patienter med recidiverende hæmaturi på grund af BPH. 

 

Tadalafils effekt på infravesikulær obstruktion er sammenlignelig med tamsulosin 0,4 mg dgl., men bør på grund af prisforskellen ikke være førstevalgsbehandling, med mindre patienten samtidig har behandlingskrævende erektil dysfunktion. 

 

Kombinationsbehandling med adrenerge α-receptorblokerende midler kan forsøges, idet randomiserede studier har vist en øget symptomreduktion i forhold til α-receptorblokkerende monoterapi. Dog er kombination med terazocin og doxazocin kontraindiceret pga. risikoen for blodtryksfald.  

 

Der er ikke påvist forskel i behandlingseffekten inden for behandlingsklasserne, men bivirkningsprofilen kan variere blandt de adrenerge α-receptorblokerende midler. 

Referencer

3463. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M.J. Drake et al. EAU guidelines. European Association of Urology. , https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3464. Thorpe A, Neal D et al. Benign prostatic hyperplasia. Lancet. 2003; 361:1359-67, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12711484 (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3465. Schou J, Poulsen AL, Nordling J et al. The value of a new symptom score (DAN-PSS) in diagnosing urodynamic infravesical obstruction in BPH. Scand J Urol Nephrol. 1993; 27:489-92, (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3467. Bryan N.P, Chapple CR et al. Frequency volume charts in the assessment and evaluation of treatment: how should we use them?. Eur Urol. 2004; 46(5):636-40, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474275 (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3468. D’Silva K.A, Dahm P, Wong CL. Does this man with lower urinary tract symptoms have bladder outlet obstruction? The Rational Clinical Examination: a systematic review. JAMA. 2014; 312(5):535-42, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25096693 (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3469. Novara G, Galfano A, Gardi M et al. Critical Review of Guidelines for BPH Diagnosis and Treatment Strategy. Eur Urol Suppl. 2006; 4:418-29, http://eu-acme.org/europeanurology/upload_articles/Novara2.pdf (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3470. Nickel J.C, Sander S, Moon TD et al. A meta-analysis of the vascular-related safety profile and efficacy of alpha-adrenergic blockers for symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract. 2008; 62:1547-59, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18822025 (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3471. Naslund M.J, Miner M. A review of the clinical efficacy and safety of 5alpha-reductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther. 2007; 29(1):17-25, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17379044 (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3472. Roehrborn C.G, Siami P, Barkin J et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol. 2010; 57(1):123-31, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19825505 (Lokaliseret 21. marts 2018)
 
3473. Gacci M, Corona G, Salvi M et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibi-tors alone or in combination with alpha-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2012; 61(5):994-1003, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22405510 (Lokaliseret 21. marts 2018)