Cancersmerter

Revideret: 04.08.2020

Flertallet af kræftpatienter vil i deres forløb fra diagnosetidspunkt til den terminale fase opleve smerter pga. sygdommen eller behandlingen af denne. For de mange patienter, der lever længe med deres cancer eller overlever en cancersygdom og efterfølgende er plaget af smerter fra behandlingerne (senfølger), kan principperne for behandling af kroniske smerter tages i anvendelse, se afsnittet om behandling af kroniske smerter.  

 

Smerter hos cancerpatienten kan enten skyldes selve kræftsygdommen eller være en følge af kræftbehandlingen. De patofysiologiske mekanismer bag smerterne kan være meget varierende fra patient til patient. Tumor eller metastaser kan, afhængigt af lokalisationen, give anledning til en somatisk og/eller visceral smerte, som typisk er betinget af tumorinduceret inflammation. Disse smertetyper giver ud over en grundsmerte også typisk anledning til enten gennembrudssmerter eller belastnings- og bevægelsesrelaterede smerter, som skal behandles som akutte smerter. Der kan også opstå iskæmiske smerter, hvis tumor komprimerer en arterie.  

Hvis tumor eller metastaser har givet anledning til tryk på eller indvækst i nervevæv, kan der opstå en perifer neuropatisk smerte. I disse situationer kan der være betydelig lindring at opnå ved at administrere glukokortikoider og evt. give pallierende strålebehandling.  

Flere typer af kemoterapi er neurotoksiske og behandling med disse kan give anledning til en kemoterapi-induceret neuropati, som kan blive kronisk. Denne vil typisk være en klassisk længde afhængig neuropati, som det ses ved den diabetiske neuropati.  

Endelig spiller de eksistentielle smerter ofte ind, hvorfor det er nødvendigt at benytte en bio-psyko-social-eksistentiel behandlingsmodel. For meget syge og døende cancerpatienter vil smertebehandlingen kun udgøre en del af den samlede palliative indsats (5130) (5131)

Behandlingsvejledning

Ved cancerrelaterede smerter kan man ved et veltilrettelagt smertebehandlingsprogram hjælpe de fleste patienter til acceptabel smertelindring med få eller acceptable bivirkninger. Da smertefrihed sjældent kan opnås, er det væsentligt at man sammen med patienten opstiller mål for behandlingen og får afstemt patientens forventninger til, hvad der er realistisk at opnå (5133).  

Generel smertebehandling

Principperne for behandling af kroniske maligne smertetilstande tager udgangspunkt i WHO's smertetrappe, som i vores del af verden er modificeret til 2 trin:  

  • Trin 1: Paracetamol og evt NSAID +/- adjuverende analgetika
  • Trin 2: Svage analgetika + opioider +/- adjuverende analgetika

Hvor opioider ikke er førstevalg hos den kroniske non-maligne smertepatient, er holdningen ganske anderledes for cancerpatientens vedkommende. Det kan dog være ganske grænseoverskridende for cancerpatienten at skulle påbegynde en opioidbehandling, når behandling med svage analgetika ikke længere er tilstrækkelig. Førstevalg af opioid er her morphin eller oxycodon i depotform suppleret med behovsdoser af hurtigtvirkende opioid. Methadon har fået en vigtig plads i behandlingen af cancersmerter, pga. at der udover effekt på opioidreceptorerne også er en virkning på NMDA-receptorerne, hvilket gør methadon særligt velegnet til blandede nociceptive og neuropatiske smertetilstande. Behandling med methadon er dog en specialistopgave. Opioder som tramadol, tapentadol og codein har ingen plads i behandlingen af cancersmerter pga ceiling effekt, hvilket betyder at man ikke opnår øget effekt over de maximalt rekommanderede doser. 

 

Adjuverende analgetika som tricykliske antidepressiva eller antidepressiva af typen SNRI og gabapentin/ pregabalin anvendes parallelt med svage analgetika og/eller opioider, hvis neuropatiske smertekomponenter er involveret. Ved (fremskreden) cancersygdom med behandlingsrefraktære smerter kan der være behov for glukokortikoider, palliativ stråling eller kirurgi (4474)

Specifik smertebehandling

Paracetamol benyttes som første valg ved lettere cancersmerter. Behandling med paracetamol er dog ofte uden virkning ved længerevarende smertetilstande. Langvarig behandling med paracetamol - også i doser der ligger inden for det anbefalede - kan give anledning til udvikling af medicininduceret hovedpine, ikke kun hos hovedpinepatienter (det samme gælder for NSAID og opioider). Denne form for hovedpine forsvinder, når behandlingen med de pågældende lægemidler ophører.  

 

NSAID kan benyttes som tillæg til paracetamol ved lettere cancersmerter, hvis der er mistanke om en inflammatorisk komponent. Behandling med NSAID bør ikke fortsættes ud over få uger, idet fortsat behandling øger risikoen for udvikling af bl.a. gastro-intestinale og/eller kardielle bivirkninger. Ved behov for NSAID i længere perioder bør der tillægges behandling med protonhæmmende midler, og effekten af den smertestillende behandling bør jævnligt følges op. Ved kroniske maligne smerter har primære analgetika ofte beskeden eller ingen effekt. 

 

Glukokortikoider kan være relevante ved smertetilstande med betydelig inflammatorisk komponent (knoglemetastaser, cancersår, initiale smerter efter strålebehandling). 

 

Opioider benyttes, når smerterne ikke længere kan dækkes af svage analgetika. Opioider skal så vidt muligt gives oralt (eller som alternativ transdermalt) og i fast døgndækkende dosering. For cancerpatienter vil der ofte være behov for behandling af gennembrudssmerter med korttidsvirkende opioider. En enkel patientstyret smertedagbog kan ofte være til stor hjælp ved dosisjusteringer
Så snart behandlingen med et opioid startes, er det vigtigt at påbegynde laksantia som obstipationsprofylakse. Der er ingen toleransudvikling mod opioidernes obstiperende effekt i modsætning til kvalmen, som for de fleste opioider i reglen aftager i løbet af 1-2 uger. Da mange patienter ved start af opioidbehandling får kvalme, bør man overveje profylaktisk behandling med et antiemetikum. 

 

Hvis patienten ikke kan synke tabletter, er der talrige andre administrationsmåder, som kan benyttes; man bør dog være meget tilbageholdende med at give intramuskulære injektioner, da absorptionen er uforudsigelig og injektionerne forårsager vævsdestruktion og smerter. 


Den intratekale metode indebærer, at lokalanæstetikum og opioid tilføres direkte i cerebrospinalvæsken, hvilket medfører, at høje analgetikakoncentrationer opnås i nærheden af nerverødder og centrale nociceptive baner, og dermed opnås en meget kraftigere analgetisk effekt end ved den epidurale tilførsel. Den primære ulempe ved intratekal smertebehandling er risikoen for alvorlig infektion. 

 

Ved epidural smertebehandling anlægges kateteret ud for de segmenter, der ønskes blokeret. Metoden stiller store medicinske og plejemæssige krav, men epidural smertebehandling i et palliativt scenario kan udføres i hjemmet.
Endelig kan det også være en mulighed at give smertelindrende strålebehandling i palliativt øjemed. 

Neuropatiske smerter ved cancer

Neuropatiske smerter kan skyldes cancerindvækst, kompression af nervevæv eller følger af kirurgi, stråle- og cytostatikabehandling. Neuropatiske smerter kan være relativt opioidresistente, men kan søges behandlet med opioider til bivirkningsgrænsen. Da ødem omkring tumor kan være medvirkende årsag til smerterne, kan der suppleres med et glukokortikoid. Hyppigt anvendte adjuverende analgetika er tricykliske antidepressiva og antikonvulsiva af typen gabapentin og pregabalin. Af andre adjuverende analgetika ved neuropatiske smerter kan nævnes NMDA-receptorantagonisten S-ketamin. Lokal applikation af lokalanæstetikum (lidocain) kan mindske kutan allodyni og hyperalgesi. Transkutan elektrisk nervestimulation kan indgå i behandlingen af neuropatisk smerte hos cancerpatienten. 

 

Medicinsk cannabis 

Behandling med medicinsk cannabis er fra 1. januar 2018 lovliggjort for visse typer af smerter og ubehag (3224)

I Lægemiddelstyrelsens vejledning om lægers behandling af patienter med medicinsk cannabis omfattet af forsøgsordningen fremgår det, at det kan være relevant at behandle cancersmerter med medicinsk cannabis, idet cancersmerter ofte har en neuropatisk smertekomponent. For mere information om behandling af smerter med medicinsk cannabis, se under afsnittet om behandling af kroniske smerter

 

Af vejledningen fremgår desuden at det kan være relevant at behandle kvalme og opkastning efter kemoterapi med medicinsk cannabis. Evidensen for effekt af medicinsk cannabis på kvalme og opkastning baserer sig dog udelukkende på evidens af lav kvalitet (5132)

Se endvidere Medicinsk cannabis

Referencer

5130. Werner MU, Ventzel L. Smerter. Baggrund, evidens, behandling; Kræftsmerte 1: Smertemekanismer. Kap IV.1. FADL. 2019; 4. udgave:228-42, https://fadlforlag.dk/produkt/smerter-4-udgave/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

5133. Jespersen BA, Ventzel L og Jensen AB. Smerter. Baggrund, evidens, behandling; Kræftsmerte 2: Behandling. Kap IV.2. FADL. 2019; 4. udgave:244-62, https://fadlforlag.dk/produkt/smerter-4-udgave/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

3224. retsinformation.dk. Vejledning om lægers behandling af patienter med medicinsk cannabis omfattet af forsøgsordningen. VEJ nr 9000 af 21/12/2017. 2017; , https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=196792 (Lokaliseret 20. februar 2018)

 

5131. Nathan P Staff, Anna Grisold, Wolfgang Grisold et al. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: A current review. Ann Neurol. 2017; 81(6):772-81, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28486769/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

4474. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14(2):162-73, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25575710 (Lokaliseret 3. juni 2019)

 

5132. Penny F Whiting, Robert F Wolff, Sohan Deshpande et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015; 313(24):2456-73, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26103030/ (Lokaliseret 4. august 2020)

 

2589. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Palliation. 2014; , http://vejledninger.dsam.dk/palliation/ (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

1817. Andersen S, Ottesen S, Jensen NH et al. Symptomkontrol i palliativ medicin - en quickguide. FADL's Forlag. 2012; 5. udgave, http://fadlforlag.dk/produkt/symptomkontrol-i-palliativ-medicin/ (Lokaliseret 16. juni 2017)