G01
26-02-2010
Kirtler i cervikalkanalen og toppen af vagina secernerer ca. 10 ml sekret i døgnet. Det meste resorberes under passagen i vagina, og kun 1-2 ml udskilles som udflåd. Udflåddet varierer med menstruationscyklus, kvindens alder og seksuelle aktivitet. Det naturlige udflåd (leukoré) er hvidligt, tyndtflydende og cremeagtigt eller klart, trådtrækkende og slimet. Det naturlige udflåd har en lav pH-værdi (4,5-5,0), fordi glykogen nedbrydes til mælkesyre af laktobakterier i sekretet. Foruden store mængder af laktobaciller indeholder det naturlige udflåd mindre mængder af en lang række andre mikroorganismer.
Bakteriel Vaginose
Bakteriel Vaginose (BV) er en tilstand, hvor den normale vaginalflora er erstattet af store mængder anaerobe bakterier. BV forekommer hos hver tredje kvinde, der henvender sig til almen praksis med klage over abnormt udflåd. Der er imidlertid ofte diskrepans mellem kvindens subjektive gener og de kliniske fund. Årsagen til ændringen i den mikrobiologiske vaginalflora kendes ikke. BV medfører ikke et inflammatorisk respons i vaginalslimhinden.
Vaginitis
Vaginitis er en inflammatorisk tilstand i vaginalvæggen forårsaget af svampe (candidaarter), bakterier (oftest E. coli) eller protozoer (Trichomonas).
Diagnostik
I diagnosen af BV skal mindst 3 af følgende 4 kriterier være opfyldt:
- gråligt tyndtflydende fluor
- pH i vaginalsekret > 5
- clue cells (epitelceller oversået med bakterier) påvist ved fase-kontrast mikroskopi af vaginalsekret (wetsmear)
- positiv amintest (lugt af rådden fisk ved tilsætning af en dråbe kaliumhydroxid 10% til wet smear).
Hvis svampeinfektionen skyldes Candida albicans (ca. 80%), vil der være stor forekomst af både hyfer og sporer, mens wet smear ved infektion med Candida glabrata (ca. 15%) kun viser sporer, idet denne svamp ikke er hyfedannende.
En sjælden årsag til vaginitis her i landet er Trichomonas (bevægelig encellet protozo).
Hvis årsagen til underlivsgenerne ikke findes ved undersøgelse af vaginalsekret, bør man tage en prøve fra cervikalkanalen til undersøgelse for Chlamydia, gonokokker, herpes eller andre seksuelt overførbare sygdomme, som også kan forårsage udflåd.
Dyrkning af vaginalsekret
Dyrkning af vaginalsekret er sjældent indiceret til udredning af udflådsklager. Dyrkning kan dog være indiceret ved udflåd efter vaginaloperation eller hos gravide, især ved tidligere spontan abort eller fødselskomplikationer.
Bakteriel vaginose
Behandling af ikke-gravide
Ca. halvdelen af kvinder med BV er asymptomatiske og kræver normalt ikke behandling. Af de symptomatiske responderer ca. 80% på behandling med metronidazol, men recidiv efter en behandlingskur forekommer hos op til en tredjedel. Anvendelse af oral metronidazol i 7 dage er signifikant bedre end behandling med en enkelt dosis. Lokalbehandling med metronidazol eller clindamycin i 5-7 dage er lige så effektiv som systemisk behandling med metronidazol i 7 dage. I Danmark er der tradition for at anvende behandling med 2 g metronidazol 1. og 3. dag, fordi man skønner, at en øget compliance kan opveje den mindre effekt, men dette er ikke sikkert dokumenteret.
Fordelen ved systemisk behandling er, at den er nemmere at anvende og måske fører til færre recidiver. Fordelen ved lokal behandling er, at systemiske effekter samt risiko for medicininteraktioner og alkoholintolerans undgås.
Anvendelse af håndkøbspræparater, der markedsføres som pH-sænkende vaginale midler, har ikke dokumenteret effekt i behandling af BV. Det samme gælder en række mælkeprodukter. Anvendelse af disse præparater kan i nogle tilfælde forstærke generne, hvorfor de ikke kan anbefales.
Behandling før operativt indgreb
Man kan nedsætte risikoen for postoperativ endometritis efter provokeret abort til ca. en tredjedel hos kvinder med konstateret BV, hvis de sættes i behandling en uge før indgrebet. Den samme forebyggende effekt er formentlig til stede hos kvinder, der skal have lagt spiral, men der savnes undersøgelser, der bekræfter dette.
Behandling af gravide
Symptombehandling: Der er ikke fundet øget risiko for fosteret, hvis den gravide behandles med metronidazol. Clindamycin-vaginalcreme kan anvendes i 2. og 3. trimester, men erfaring savnes ved behandling af gravide i 1. trimester.
Forebyggende behandling: Undersøgelser af gravide har vist sammenhæng mellem forekomst af BV og præterm fødsel. Kausaliteten er imidlertid usikker. Undersøgelser med over 4.000 kvinder har ikke vist, at forebyggende behandling af BV nedsætter risikoen for efterfølgende præterm fødsel. Hos gravide uden symptomer på BV er der således ikke evidens for at screene eller behandle for BV.
Hos gravide med tidligere præterm fødsel er der muligvis en gevinst ved at give en forebyggende behandling mod BV. Undersøgelser tyder på, at risikoen for præterm fødsel reduceres efter 7 dages oral behandling med metronidazol. Desuden reduceres risikoen for tidlige veer og vandafgang samt risikoen for lav fødselsvægt.
Partnerbehandling
Der er ikke indikation for partnerbehandling ved BV.
Vaginitis
Kvinder bør behandles ved kløe og udflåd, hvis wet smear fra vaginalsekret viser hyfer og sporer som tegn på en svampeinfektion.
Ved valg af behandling skelnes mellem behandling af den sporadiske candida vaginitis og den recidiverende candida vaginitis.
Sporadisk candida vaginitis
Den sporadiske candida vaginitis er den hyppigste. Den optræder hos raske, ikke immunsvækkede kvinder og skyldes sædvanligvis Candida albicans.
Hos over 80% svinder symptomerne efter en enkelt behandling, uanset om kvinden behandles med systemisk eller lokal terapi.
Der er ingen forskel i effekt mellem de forskellige lokale svampemidler. Det er ikke afgørende, hvor længe behandlingen varer, men derimod er dosisstørrelsen afgørende for behandlingsresultatet. Engangsbehandling med høj dosis er mindst lige så effektiv som en 3-dages eller 7-dages behandling. Da compliance er bedst ved den kortvarige behandling, anbefales denne. Oral behandling har samme effekt som lokal behandling.
Behandling af gravide
Candida vaginitis forekommer med en højere frekvens hos gravide. Førstevalg er lokalbehandling med imidazoler (clotrimazol, miconazol). Der er valide data for, at oral behandling med enkeltdosis af fluconazol ikke øger risikoen for misdannelser, men længerevarende behandling kan være teratogen, hvorfor den bør forbeholdes de svære tilfælde.
Recidiverende candida vaginitis
Hvis en kvinde har fire eller flere verificerede candidaepisoder årligt, taler man om recidiverende candida vaginitis. Recidiverne skyldes i almindelighed ikke ny smitte, men reaktivering af saprofytær forekomst af candida. I omkring en fjerdedel af tilfældene skyldes infektionen andre candidaarter end albicans, herunder C. glabrata (hyppigst) og C. tropicalis.
Diabetes, nedsat immunforsvar og behandling med bredspektrede antibiotika disponerer til svampeinfektioner. Behandling af recidiverende candidainfektion retter sig dels mod symptomerne ved den akutte episode, dels en forebyggende indsats mod nye recidiver. Behandlingsvalget ved den akutte behandling er det samme som ved den sporadiske candida vaginitis.
Den forebyggende behandling bør vare i mindst 6 måneder og kan gennemføres i form af
- fluconazol 150 mg én gang månedligt
- itraconazol 200-400 mg én gang månedligt.
Behandlingen bør gives i tilslutning til en menstruation. Der foreligger ikke gode sammenlignende undersøgelser af de to behandlinger, men begge behandlinger nedsætter forekomsten af recidiver markant. Hvis infektionen skyldes C. glabrata, anbefales itraconazol, idet C. glabrata har ringe følsomhed for fluconazol. Ved recidiv-behandling opnås hurtigere subjektiv lindring ved en kombinaton af systemisk og lokal behandling.
Partnerbehandling
Der er fundet candidastammer hos omkring halvdelen af seksualpartnere til kvinder med recidiverende candida vaginitis. I et randomiseret kontrolleret forsøg havde behandling af seksualpartner imidlertid ingen indflydelse på recidivraten hos kvinden. Partnerbehandling anbefales derfor ikke, hverken ved sporadisk eller recidiverende candida vaginitis.
Trichomonas vaginalis
Sygdommen kan behandles med metronidazol enten lokalt eller oralt. Systemisk behandling er mest effektiv. Partnerbehandling anbefales.
Gruppe B-streptokokker (GBS) og graviditet
GBS findes i cervikalpodninger fra gravide hos 10%, ved vaginal- eller rektalpodning hos op til 30% og i urinen hos 1-3% af gravide kvinder. Rutine podning for GBS anbefales ikke hos gravide, men foretages kun på indikation. I så fald anføres indikationen og ønsket om undersøgelse for GBS på podesedlen. Ved fund af GBS hos disse kvinder behandles med phenoxymethylpenicillin 800 mg x 3 dagligt i 5 døgn. Ved penicillinallergi kan gives erythromycin 500 mg x 2-4 dgl. i 5 dage. Makrolider frarådes generelt i 1. trimester, men kan bruges på tvingende indikation. Kontrol efter behandlingen er ikke nødvendig. GBS kan hos enkelte gravide resultere i præterm fødsel eller "early-onset" neonatal infektion. Hos gravide med risikofaktorer: Tidligere fødsel af barn med invasiv GBS sygdom, præterm fødsel < 35. uge, vandafgang i mere end 18 timer, feber under fødslen samt hos gravide med GBS bakteriuri, diagnosticeret på et hvilket som helst tidspunkt under aktuelle graviditet, anbefales antibiotikabehandling under fødslen i form af penicillin 5 MIO i.v. initialt + 2 MIO i.v./4. time til fødsel af barn. Ved penicillinallergi gives erythromycin 500 mg i.v./6. time til fødsel af barn.
Senil vaginitis
Senil vaginitis skyldes oftest østrogenmangel, og tilstanden er ofte kompliceret med sekundære infektioner med ændringer i den normale vaginalflora. Den beskyttende normalflora bestående af mælkesyrebakterier er ofte forsvundet, og den tynde vulnerable slimhinde udsættes let for læsioner og inflammation. Tilstanden behandles med lokalt østrogen, og den sekundære infektion kan eventuelt behandles samtidig.
46. Joesoef MR, Schmid GP, Hillier SL. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy.
Clin Infect Dis. 1999; 28(suppl 1): 57-65.
47. Majeroni BA. Bacterial vaginosis: an update.
Am Fam Physician. 1998; 57(6): 1285-9.
48. Cullins VA, Dominguez L, Guberski T et al. Treating vaginitis.
Nurse Pract. 1999; 24(10): 49-50.
49. Management of bacterial vaginosis.
Drug Ther Bull. 1998; 36(5): 33-5.
50. MacDermott RI. Bacterial vaginosis.
Br J Obstet Gynaecol. 1995; 102(2): 92-4.
51. Egan ME, Lipsky MS. Diagnosis of vaginitis.
Am Fam Physician. 2000; 62(5): 1095-104.
447. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD000262.
448. Crowley T, Low N, Turner A et al. Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomised controlled trial.
Br J Obstet Gynaecol. 2001; 108(4): 396-402.
1012. Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Dalaker K et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79(5): 390-6.
1196. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Sandbjerg guideline GBS syndrom.
www.dsog.dk.
Rikke Bek Helmig (forfatter)
Dansk Selskab for Almen Medicin, Jørgen Lous (referent)
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Birger Reinholdt Møller (referent)
