D07
10-12-2009
Alle lokalsteroiderne virker kvalitativt ens, men varierer indbyrdes i styrke:
- svagt virkende (gruppe I)
- middelstærkt virkende (gruppe II)
- stærkt virkende (gruppe III)
- meget stærkt virkende (gruppe IV).
Steroiderne er lav-molekylære stoffer, som let penetrerer stratum corneum. Absorptionen tiltager, når barrierefunktionen er nedbrudt som ved eksemtilstande, og vil desuden afhænge af den anatomiske region med højere absorption fra hårbund, ansigt, scrotum/vulva og hudfolder. Det betyder, at man normalt kun bør anvende svagere virkende steroider i ansigtet og på genitalier. Almindeligvis absorberes så ringe mængder af det lokal applicerede kortikosteroid, at systemiske bivirkninger med suppression af hypofyse-binyreaksen ikke ses. Ved langtidsbehandling kan der optræde systemisk påvirkning hos mindre børn, som behandles på større hudområder, hos voksne, som behandles med meget stærke kortikosteroider på mere end halvdelen af kropsoverfladen, og i tilfælde, hvor stærke kortikosteroider anvendes under okklusion.
De vigtigste omfatter:
- eksemgruppen, herunder atopisk dermatitis, seboroisk dermatitis, kontakteksem, nummulat eksem, pompholyx, stasedermatitis, neurodermatitis
- psoriasis vulgaris, mild til moderat plaquetype
- discoid lupus erythematosus
- lichen ruber.
Præparaterne appliceres sædvanligvis 1-2 gange dgl. i et tyndt lag på det angrebne område. Der opnås ikke yderligere effekt ved hyppigere påsmøring. En del hudlidelser, herunder håndeksem, kræver initial behandling med stærke steroider dagligt i 2-4 uger, hvorefter behandlingen enten bør pauseres eller fortsætte som en vedligeholdelsesbehandling, hvor samme behandlingsmiddel appliceres 2-3 gange ugentligt. En vedligeholdelsesbehandling kan alternativt foregå med et svagere virkende kortikosteroidpræparat. Generelt bør svagere virkende (gruppe I og evt. II) anvendes på øjenlåg, ansigt, aksiller, lyskefolder, indersiden af lår og arme og ano-genitalområdet, mens stærkere virkende anvendes på krop og ekstremiteter herunder håndflader og fodsåler. Ligeledes bør gruppe I og II kortikosteroider foretrækkes til spædbørn og småbørn med atopisk dermatitis. Okkluderes det behandlede område med plastfilm eller hydrokolloidplade, øges penetrationen og virkningen af kortikosteroidpræparatet, men samtidig øges risikoen for hudatrofi.
De fleste kortikosteroider findes som cremer og salver. Da fedtindholdet ofte er en del af behandlingen, bør man i reglen vælge så fedtede præparater, som patienten kan tolerere, dvs. helst salver eller fede cremer, især til kronisk eksem. Til akut eksem kan cremer anvendes i en kort periode. I hårbunden er salver dog uhensigtsmæssige, her anvendes opløsning (liniment), gel, evt. kutan emulsion eller creme.
Der findes en række kombinationspræparater indeholdende kortikosteroider tilsat antibakterielle og/eller antimykotiske stoffer. Denne gruppe præparater bør generelt kun anvendes kortvarigt i forbindelse med infektioner. Kombinationspræparater skal anvendes med stor forsigtighed ved staseeksem og ulcus cruris, hvor der er stor risiko for udvikling af allergisk kontakteksem.
Kortikosteroider tilsat salicylsyre kan anvendes på stærkt skællende/hyperkeratotiske områder, hvorved penetrationen af behandlingsmidlet øges.
Inden for de enkelte grupper af kortikosteroider er der ingen sikker forskel i hverken effekt eller bivirkninger af præparater med samme styrkegrad ved korrekt anvendelse.
Generelt kan lokale glukokortikoider til udvortes brug anvendes. Der er ikke holdepunkter for føtotoksisk eller teratogen effekt ved korrekt anvendelse. De svagt- eller middelstærkt virkende (gruppe I-II) steroider bør være førstevalg. For at minimere den systemiske absorption bør de stærktvirkende steroider (gruppe III-IV) fortrinsvist anvendes kortvarigt på mindre hudområder - brug ved nedbrudt barrierefunktion og okklusion bør desuden undgås.
Glukokortikoider til udvortes brug kan anvendes, idet den systemiske absorption er ringe. Brug af stærktvirkende glukokortikoider (gruppe III-IV) bør dog begrænses til små områder og kortvarig anvendelse. Glukorkortikoiderne bør generelt ikke påsmøres brystvorter før amning.
- kendt allergi over for steroidmolekylet eller indholdsstoffer i præparatet
- infektiøse tilstande forårsaget af virus, bakterier, svampe og parasitter, medmindre infektionen samtidig behandles kausalt
- perioral dermatitis
- rosacea og acne.
Ved korrekt anvendelse forekommer lokale bivirkninger kun sjældent. Der er størst risiko forbundet med anvendelse af potente kortikosteroider på områder, hvor huden i forvejen er tynd som fx ansigt, hals, inderside af lår og overekstremiteter samt ved anvendelse i hudfolder.
Lokale bivirkninger omfatter: hudatrofi, sjældnere striae, teleangiektasier, purpura og hypertrikose. Længerevarende anvendelse i ansigtet kan fremkalde perioral dermatitis, rosacea- og akneiformt udslæt. Glaukom er beskrevet efter anvendelse af potent kortikosteroid i øjenomgivelserne. Allergisk kontaktdermatitis over for kortikosteroidmolekylet er beskrevet for flere præparater.
Ved seponering efter længerevarende kontinuerlig anvendelse kan der optræde rebound-fænomen med pludselig og voldsom tilbagefald af hudlidelsen. Dette kan undgås ved aftrapning af behandlingen. Behandling af udbredt psoriasis med potent kortikosteroid bør undgås, da der ved aftrapning eller seponering af behandlingen kan optræde rebound-fænomen med udvikling af pustuløs psoriasis eller psoriasis erythrodermi.
Systemiske bivirkninger er sjældne og kan normalt undgås, hvis mængden af appliceret potent kortikosteroid ikke overskrider 50 gram pr. uge.
Børn med udbredte dermatoser og hudlidelser, hvor behandlingsmidlet okkluderes, har speciel risiko for systemiske bivirkninger (Cushings syndrom, vægtøgning, psykiske bivirkninger, hypertension, osteoporose, diabetes, ulcus ventriculi). Takyfylaksi er en potentiel bivirkning og betegner aftagende effektivitet ved vedvarende anvendelse af et givet præparat.
Carsten Sand (forfatter)
Dansk Dermatologisk Selskab, Lone Skov (referent)
