Antibiotikavejledning

Antibiotikavejledning - indledning

Revideret
23-07-2010

For at give et bedre overblik er vejledningen inddelt i de infektioner, der typisk ses i praksis, og de, der typisk ses på sygehus. Formålet med vejledningen er først og fremmest at opstille retningslinjer for den initiale antibiotiske behandling, før mikrobiologisk diagnostik og følsomhedsbestemmelse foreligger. Resultatet af de mikrobiologiske undersøgelser er vejledende for den fortsatte antibiotiske behandling.Valg af antibiotika kan afvige fra Lægemiddelstyrelsens anbefalinger i tilfælde, hvor vi mener, at andre antibiotika er mere velegnede.
Rationel anvendelse af antibiotika forudsætter, at lægen har en begrundet mistanke om, at patientens tilstand skyldes en bakteriel infektion. Undertiden er det kliniske billede tilstrækkeligt, men ofte er der behov for, at mistanken styrkes gennem fx mikrobiologisk diagnostik eller måling af inflammationsparametre. Ved en række infektioner er der spontan helbredelse, hvor antibiotika ikke forkorter sygdomsperioden, eller hvor anvendelsen af antibiotika ikke er nødvendig for at forhindre, at der opstår komplikationer til infektionen.

Mikrobiologisk diagnostik
Antibiotisk behandling forudsætter ideelt mikrobiologisk diagnostik med henblik på at identificere den kausale mikroorganisme. I almen praksis er dette kun rationelt i få tilfælde (fx ved påvisning af hæmolytiske streptokokker af gruppe A i svælget eller mikroskopi/dyrkning af urin). I de fleste tilfælde er diagnosen alene baseret på det kliniske billede, selv om måling af inflammationsparametre i visse tilfælde kan hjælpe i den diagnostiske proces. På sygehuse bør der derimod ved mistanke om en bakteriel infektion, altid foretages relevante dyrkninger med henblik på at identificere det eller de kausale agens. Hos den akut syge og påvirkede patient kan resultatet af mikrobiologisk diagnostik ikke afventes. Her er det livreddende at starte bredspektret antibiotikabehandling så hurtigt som muligt (inden for få timer).

Farmakokinetik/farmakodynamik (PK/PD)
Antibiotikas aktivitet in vitro bestemmes ved den mindste hæmmende koncentration, MIC. Et antibiotikums effekt in vivo afhænger af, om dets koncentration på infektionsstedet overstiger MIC for den inficerende bakterie. En række faktorer kan påvirke dette forhold: fysisk-kemiske forhold, lipofilicitet, proteinbinding, farmakokinetik samt farmakodynamik (dvs. den teoretiske sammenhæng mellem dosering og virkning). Kendskab til et antibiotikums farmakokinetiske egenskaber er nødvendigt for at kunne dosere det korrekt. Stoffets mulige optagelse efter oral dosering, fordelingen i vævsvæskerne, udskillelseshastigheden, fx målt ved plasmahalveringstiden, er alle afgørende for effekten. Se tabel 1 i effekt i relation til farmakokinetik og farmakodynamik (PK/PD).

Dosering og administration
Principperne for dosering baseres på overvejelser vedrørende farmakokinetik/farmakodynamik, se teksten og tabel 1 i effekt i relation til farmakokinetik og farmakodynamik (PK/PD).
Den initiale dosering for voksne er angivet for en person på ca. 70 kg. Doser og hyppighed er baseret på de data, der fremgår af tabel 1 i penicilliner. Hvor det er relevant, er anført børnedoser. Maksimal børnedosis må ikke overstige voksendosis.
Oral indgift kan anvendes ved langt de fleste, ikke-livstruende infektioner. Hos den akut syge og medtagne patient kan absorptionen være utilstrækkelig pga. mave-tarmpåvirkning, så oral behandling frarådes.
Parenteral indgift anvendes især til sygehusindlagte patienter med akutte, livstruende infektioner. Parenteral administration kan ændres til et relevant oralt antibiotikum, så snart der er stabil klinisk fremgang. Det skal dog sikres, at det valgte orale antibiotikum har en høj biotilgængelighed. Fx kan metronidazol efter den initiale parenterale behandling med fordel gives oralt eller rektalt, idet der opnås tilstrækkelige koncentrationer herved, mens dette ikke er tilfældet for fx cefuroxim, hvor biotilgængeligheden er lav.
Lokal anvendelse bruges ved øjeninfektioner og visse behandlingskrævende hudinfektioner som fx børnesår. Lokal anvendelse bør i øvrigt undgås, idet risikoen for overfølsomhed og resistensudvikling er stor.

Behandlingens varighed
I antibiotikavejledningen er kun angivet behandlingsvarighed ved forholdsvis få infektioner. Generelt gælder, at behandling med antibiotika bør fortsætte, indtil patienten er klinisk rask, men klinisk dokumentation for behandlingsvarighed savnes ofte.

Særligt om antibiotisk behandling af børn
Antibiotikas farmakokinetik og virkninger/bivirkninger er kun undtagelsesvist undersøgt specifikt for børn. Generelt gælder der, at absorption fra den gastro-intestinale kanal er nedsat og præget af variabilitet, specielt i neonatalperioden. Nyrefunktionen er stærkt nedsat ved fødslen, særligt hos præmature; men den glomerulære filtrationshastighed og den aktive tubulære sekretion modnes i løbet af første leveår. Leverfunktionen målt ved lægemiddelmetaboliserende enzymer er øget i barneårene undtagen i neonatalperioden. Derfor skal børn efter neonatalperioden typisk have en relativt større dosis end voksne.
Se endvidere dosering af lægemidler til børn.

Nedsat lever- og nyrefunktion
Se tabel 1 i effekt i relation til farmakokinetik og farmakodynamik (PK/PD) og de enkelte præparatbeskrivelser.

Antibiotika virker ikke altid!
Effekten af antibiotika vil ofte vise sig inden for det første døgn, men effekten kan indtræde op til 3 døgn senere. Hvis der ikke har været klinisk effekt inden for 1-3 døgn, kan det skyldes,