Hjerteinsufficiens

Hjerteinsufficiens

Revideret
06-01-2010

Hjerteinsufficiens er et klinisk syndrom, der oftest er opstået på baggrund af en iskæmisk hjertesygdom og/eller hypertension. Tilstanden er hyppig (prævalens 2-10%, stigende med alder). Hjerteinsufficiens er ledsaget af neurohormonale og kredsløbsmæssige ændringer. De typiske symptomer er dyspnø og træthed, specielt ved anstrengelse, samt væskeretention i form at lungestase og perifere ødemer.
Tidlig opsporing er afgørende, idet behandlingen af hjerteinsufficiens både har effekt på symptomer og levetid.
Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen i udredning af hjertesvigt. Objektiv kardiel dysfunktion (fx abnorm ekko eller ekg) i hvile er et diagnostisk kriterium. Ekkokardiografi har en central placering, fordi undersøgelsen ofte giver et fingerpeg om hjertesvigtets ætiologi. Normalt brain natriuretic peptide (BNP) udelukker med stor sandsynlighed diagnosen hjerteinsufficiens.
Den traditionelle inddeling i NYHA-funktionsklasser (I-IV) har stadig stor betydning for prognose og er grundlaget for et rationelt behandlingsvalg.
Patienter i NYHA-funktionsklasse I har ingen symptomer ved almindelig aktivitet, mens patienter i NYHA-klasse II har symptomer ved almindelig fysisk aktivitet, fx trappegang.
I NYHA-klasse III ses symptomer ved let fysisk aktivitet som almindelig gang, og i funktionsklasse IV er der symptomer i hvile eller ved enhver fysisk aktivitet.
Mortaliteten det første år, efter diagnosen er stillet, er (ubehandlet) 20-50% afhængig af symptomernes sværhedsgrad.

Behandlingsvejledning
Effekt af behandling er kun overbevisende dokumenteret ved kronisk systolisk dysfunktion af venstre ventrikel (ejection fraction, EF < 0,40).

Systolisk hjertesvigt
1. Non-farmakologisk behandling
Lavintensiv fysisk træning tilrådes med henblik på reduktion af symptomer. Tobak frarådes og alkohol kun svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger. Saltindtag bør begrænses hos patienter med væskeretention eller med behov for store mængder diuretika.
2. Livsforlængende medikamentel behandling
ACE-hæmmere, angiotensin-II-antagonister, β-blokkere og spironolacton har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekt hos patienter med kronisk systolisk hjertesvigt. Behandlingen startes og kombineres afhængig af symptomer (se tabel 1). Der startes med små doser, som optitreres over uger. Kombinationen af hydralazin/isosorbiddinitrat anvendes i sjældne tilfælde (specialistbehandling).
3. Symptomatisk behandling
Diuretika anvendes til patienter i NYHA-gruppe II-IV med tegn på væskeretention. Oftest anvendes loopdiuretika, men thiazid kan anvendes ved meget få symptomer. Digoxin anvendes kun, hvis der samtidig er atrieflimren og/eller vedvarende betydelige symptomer trods øvrig terapi. Intravenøs inotropi med fx fosfodiesterasehæmmer (milrinon) eller calcium sensitizer (levosimendan) kan anvendes i hospitalsregi i terminalstadiet af sygdommen.
4. Invasiv/kirurgisk behandling.
Muligheden for revaskularisering vurderes hos alle med iskæmisk hjertesygdom. ICD-implantation reducerer dødeligheden hos patienter med symptomer på hjertesvigt på iskæmisk basis og EF < 35%, hvorfor denne behandling ofte vil være indiceret. Med henblik på såvel symptom- som mortalitetsreduktion vurderes indikationen for biventrikulær pacing hos patienter med symptomer på hjertesvigt samt EF < 35% og venstresidigt grenblok.
Egenkontrol m.m.
Daglig vejning, oplæring i "advarselssymptomer" som stigende vægt og åndenød og evt. selvadministreret ændring i diuretika letter patienternes dagligdag.

Tabel 1
NYHA-klasse	I	II	III	IV
ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonist	XX	XX	XX	XX
Diuretika		X	XX	XX
β-blokker	X	XX	XX	XX
Spironolacton			XX	XX
Digoxin ved atrieflimren	X	X	X	X
Biventrikulær pacemaker			X	X
ICD	X	X	X
X = Skal overvejes XX = Indiceret ved systolisk hjertesvigt

Kronisk systolisk hjerteinsufficiens
Ved kronisk systolisk hjerteinsufficiens er der altid indikation for behandling med ACE-hæmmer eller angiotensin II-receptorantagonist. Behandlingen startes i lav dosering og ved evt tilstedeværende stasefænomener suppleres med diuretisk behandling. Efter bortfald af åndenød og/eller perifere ødemer øges dosis af ACE-hæmmer samtidig med reduktion i dosis af diuretika. Fra og med NYHA-klasse II suppleres, når patienten er i afvandet/stabil klinisk tilstand, med enten carvedilol, metroprolol eller bisoprolol under forsigtig optitrering (hveranden uge), til måldosis er nået. Ved svær hjerteinsufficiens (NYHA-klasse III-IV) bør endvidere suppleres med 25 mg spironolacton/eplerenon dagligt. Som ved start af ACE-hæmmer/angiotensin II-antagonist følges elektrolytter og nyrefunktion jævnligt. Enkelte patienter kan have gavn af kombinationsbehandling med ACE-hæmmer og angiotensin II-receptorantagonist (specialistopgave). I tilfælde af fortsat tilstedeværende betydelige symptomer eller atrieflimren/flagren kan et behandlingsforsøg med digoxin overvejes.
Akut svær hjerteinssuficiens.
Ved venstre ventrikelsvigt med akut lungeødem anvendes nitroglycerin, furosemid intravenøst og morfin intravenøst 5-10 mg efter behov. Positiv inotropi anvendes til kredsløbsstøtte ved hypotension. Akut overflyttelse til revaskulariserende behandling er indiceret ved AMI og kredsløbssvigt.

Referencer
1178. Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens, behandlingsvejledning 2007.
www.cardio.dk. 2007;

Forfattere/referenter
Søren Boesgaard (forfatter)
Dansk Selskab for Almen Medicin, Bo Christensen (referent)
Dansk Cardiologisk Selskab, Christian Hassager (referent)