06-01-2010
Tidlig opsporing er afgørende, idet behandlingen af hjerteinsufficiens både har effekt på symptomer og levetid.
Ekkokardiografi giver et vigtigt fingerpeg om hjertesvigtets ætiologi og er derfor nøgleundersøgelsen i udredning af hjertesvigt. Der skelnes mellem systolisk hjerteinsufficiens med nedsat systolisk funktion (ejection fraction, EF < 45%) og hjerteinsufficiens med bevaret systolisk funktion. Den traditionelle inddeling i New York Heart Associations funktionsklasser (NYHA I-IV) har stadig stor betydning for prognose og er sammen med fund af EF over eller under 45% grundlaget for et rationelt behandlingsvalg.
Patienter i NYHA-funktionsklasse I har ingen symptomer ved almindelig aktivitet, mens patienter i NYHA-klasse II har symptomer ved almindelig fysisk aktivitet, fx trappegang.
I NYHA-klasse III ses symptomer ved let fysisk aktivitet som almindelig gang, og i funktionsklasse IV er der symptomer i hvile eller ved enhver fysisk aktivitet.
Et-års mortaliteten for nydiagnosticerede patienter, der indgik i det Nationale Indikator Projekt (NIP), var ca. 20%, og ca. ⅓ var ikke i relevant medicinsk behandling.
Livsforlængende effekt af behandling er kun dokumenteret ved kronisk systolisk hjerteinsufficiens med EF <45%.
1. Non-farmakologisk behandling
Lavintensiv fysisk træning tilrådes med henblik på reduktion af symptomer. Tobak frarådes og alkohol kun svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger. Saltindtag bør begrænses hos patienter med væskeretention eller med behov for store mængder diuretika. Daglig vejning og oplæring i håndtering af "advarselssymptomer" (stigende vægt og åndenød) med fx selvadministreret ændring i diuretika letter patienternes dagligdag.
2. Farmakologisk behandling
Kronisk hjerteinsufficiens med nedsat systolisk funktion (EF < 45%).
Multifarmaci er et oplagt problem hos denne patientgruppe, men behandling med ACE-hæmmere/angiotensin-II-antagonister, β-blokkere og aldosteronantagonister, som alle medfører længere overlevelse og bedre livskvalitet, skal prioriteres højt. Behandlingen er uhyre veldokumenteret og et helt nødvendigt supplement til diuretikas symptomlindrende effekt. Behandling med de forskellige stoffer sammenstykkes på baggrund af patientens NYHA-klasse (se tabel 1).
- Inkompensationstegn (åndenød, ødemer) behandles med diuretika. Oftest anvendes loop-diuretika, men thiazid kan anvendes ved meget få symptomer.
- Uanset NYHA-klasse bør den velkompenserede patient med kronisk systolisk hjertesvigt påbegynde behandling med en ACE-hæmmer. En angiotensin II-receptorantagonist kan anvendes på lige fod, hvis ACE-hæmmerbehandling ikke tolereres. Behandlingen startes med små doser, som optitreres over få uger. Dokumentationen for effekt ligger på relativt høje doser, og det er derfor vigtigt at nå den anbefalede dosis. Alle ACE-hæmmere kan anvendes.
- Fra og med NYHA-klasse II (dvs. med subjektive symptomer på hjertesvigt) suppleres, når patienten er i afvandet/stabil klinisk tilstand, med enten carvedilol, metroprolol eller bisoprolol under forsigtig optitrering (hveranden uge), til måldosis er nået. Selvom effekten af β-blokkerbehandling ikke er dokumenteret for asymptomatiske hjertesvigtspatienter (NYHA-klasse I), vil disse patienter ofte have en anden oplagt β-blokkerindikation som fx iskæmisk hjertesygdom med tidligere AMI eller hypertension. β-blokade skal derfor overvejes hos alle patienter med lav EF.
- Ved svær hjerteinsufficiens (NYHA-klasse III-IV) bør endvidere suppleres med 25 mg spironolacton/eplerenon dagligt. Som ved start af ACE-hæmmer/angiotensin II-antagonist følges elektrolytter og nyrefunktion jævnligt. Enkelte patienter kan have gavn af kombinationsbehandling med ACE-hæmmer og angiotensin II-receptorantagonist (specialistopgave).
Digoxin anvendes kun, hvis der samtidig er atrieflimren og/eller vedvarende betydelige symptomer trods øvrig terapi. Effekten af statinpræparater og ASA er omdiskuteret.
Kombinationen af hydralazin og isosorbiddinitrat anvendes i sjældne tilfælde (specialistbehandling). Intravenøs inotropi med fx fosfodiesterasehæmmer (milrinon) eller calcium sensitizer (levosimendan) kan anvendes i hospitalsregi i terminalstadiet af sygdommen.
Kronisk hjerteinsufficiens med bevaret systolisk funktion (EF ≥ 45%).
Evidens for prognostisk behandlingseffekt er fraværende. Symptomatisk behandling med diuretika udgør hjørnestenen i behandlingen. ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister og β-blokkere vil ofte blive anvendt på andre ikke-hjertesvigtsrelaterede indikationer, som fx hypertension, iskæmisk hjertesygdom eller atrieflimren.
Akut svær hjerteinssuficiens.
Ved venstre ventrikelsvigt med akut lungeødem anvendes nitroglycerin, furosemid intravenøst og morfin intravenøst 5-10 mg efter behov. Positiv inotropi anvendes til kredsløbsstøtte ved hypotension. Akut overflyttelse til revaskulariserende behandling er indiceret ved AMI og kredsløbssvigt.
3. Invasiv/kirurgisk behandling
Med henblik på såvel symptom- som mortalitetsreduktion vurderes indikationen for biventrikulær pacing hos patienter med symptomer på hjertesvigt samt EF < 35% og venstresidigt grenblok.
Muligheden for revaskularisering vurderes hos alle med iskæmisk hjertesygdom. Behandling med en Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD) reducerer dødeligheden hos patienter med symptomer på hjertesvigt på iskæmisk basis og EF < 35%, hvorfor denne behandling ofte vil være indiceret.
| Tabel 1. NYHA-funktionsklasse og valg af farmakologisk og interventionel behandling af kronisk systolisk hjerteinsufficiens | ||||
| NYHA-klasse | I | II | III | IV |
| ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonist | XX | XX | XX | XX |
| Diuretika | X | XX | XX | |
| β-blokker | X | XX | XX | XX |
| Spironolacton | XX | XX | ||
| Digoxin ved atrieflimren | X | X | X | X |
| Biventrikulær pacemaker | X* | X* | ||
| ICD | X** | X** | X** | |
| X = Skal overvejes XX = Indiceret ved systolisk hjertesvigt * EF < 35% og venstresidigt grenblok i EKG ** EF < 35% og iskæmisk hjertesygdom |
||||
Har en patient på et tidspunkt været i fx NYHA-klasse II, vil der normalt uanset evt. bedret funktionsniveau være indikation for medicin, som anført ved NYHA-klasse II.
Det samme gælder for klasse III og IV.
1178. Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens, behandlingsvejledning 2007.
www.cardio.dk. 2007;
Søren Boesgaard (forfatter)
Dansk Selskab for Almen Medicin, Bo Christensen (referent)
Dansk Cardiologisk Selskab, Christian Hassager (referent)
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
