21-05-2010
Agonistprincippet: Vedligeholdelsesbehandling med partielle eller komplette agonister vil for de fleste opioidafhængige være en forudsætning for modtagelse af en koordineret behandling af psykiske symptomer, afhængighed og sociale problemer.
Buprenorphin bør være førstevalgspræparat på grund af lavere toksicitet og afhængighedspotentiale. Kombinationspræparatet buprenorphin/naloxon bør foretrækkes på grundlag af en gunstigere sikkerhedsprofil, som også tillader et mere fleksibelt udleveringsregime.
Præparatskift fra metadon til buprenorphin er gennemførligt, hvis den opioidafhængige er motiveret. I givet fald bør metadondosis forinden nedtrappes til 30-40 mg i døgnet, og buprenorphinbehandlingen bør først iværksættes, når der fremkommer abstinenssymptomer efter sidste opioidindtagelse. Begyndelsesdosis er normalt 2 mg, gentaget hver 2. time til abstinensfrihed ved en mætningsdosis på almindeligvis 8-16 mg, maksimalt op til 24 mg buprenorphin. Opioidabstinenssymptomerne vil almindeligvis bringes til ophør i løbet af 1-3 døgn. Når abstinenssymptomerne er ophørt og den opioidafhængige hverken har buprenorphinbivirkninger eller en ukontrollabel trang til opioider, begynder stabiliseringsfasen der kan vare i 1-2 måneder. Herefter justeres dosis til vedligeholdelsesdosis, som er individuel, men oftest 8-16 mg. Både fastlæggelse af substitutionsbehandlingens varighed og den optimale dosis sker i et tæt samarbejde med patienten.
Vedligeholdelsesbehandling med metadon kan anvendes i tilfælde, hvor alle andre behandlingstiltag har været forgæves, og hvor der foreligger betydelig asocial adfærd, fx med kriminalitet eller prostitution. Mange substitutionsbehandlinger er desuden indledt i tilslutning til HIV-smitte i et forsøg på at begrænse risikoadfærd og smittespredning. Det er i flere undersøgelser vist, at metadon nedsætter sygelighed, mortalitet og kriminalitet hos de svære misbrugere. Den optimale metadondosis er individuel, men langt de fleste opioidafhængige kan indstilles på 60-100 mg i døgnet, hvilket vil være tilstrækkeligt til at mindske trangen til ekstra opioidindtagelse. I lettere tilfælde kan en lavere dosering på 10-60 mg/dag være sufficient. Effekten af meget høje metadondoser (150-200 mg/dag), der kan medføre eufori, sedation og kognitiv dysfunktion, savner dokumentation, medmindre der foreligger særlige metaboliske forhold. Ved metadonvedligeholdelse bør der som hovedregel anvendes oral opløsning.
Hyppige bivirkninger er obstipation, svedtendens og nedsat libido.
Antagonistprincippet: Naltrexon blokerer opioidreceptorer og forhindrer dermed effekten af tilstedeværende og tilførte opioider. Naltrexon har i sig selv ingen farmakologisk effekt, og bivirkningerne er derfor få. Naltrexon kan gives som supplerende behandling til vedligeholdelse af stoffrihed hos afvænnede, tidligere opioidafhængige misbrugere. Behandlingen forudsætter, at patienten er fuldstændigt afgiftet for opioider, idet der ellers vil udvikles abstinenssymptomer. Det betyder, at der skal gå 7-10 dage efter sidste stofindtagelse, før naltrexon må gives. Stoffriheden kan evt. verificeres med en analyse af urinen for opioider.
Det anbefales, at man hellere venter en dag for meget end en dag for lidt med at starte naltrexonbehandling for ikke at risikere at ødelægge patientens motivation. Endvidere anbefales det, at medicingivningen foregår under opsyn.
Erfaringerne med naltrexon i den forebyggende misbrugsbehandling er endnu begrænsede. Det synes imidlertid fastslået, at naltrexon til motiverede patienter giver bedre behandlingsresultater end en traditionel misbrugsbehandling.
Naltrexon har lang virkningstid. En oral dosis på 50 mg blokerer for virkningen af opioider i et døgn og 100 mg i ca. 2 døgn. Nogen effekt består i flere dage.
Understøttende behandling kan gives i form af antipsykotika eller antidepressiva, afhængig af evt. grundlæggende psykopatologi. Benzodiazepiner, der ofte indgår i blandingsmisbrug, skal så vidt muligt undgås.
1212. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction, U.S.
Department of Health and Human Services, Publication No (SMA) 04-3939. 2004;
præparatnavn |
firmanavn | indholdsstoffer | dispform og styrke | pakning | DDD pr pakning | Pris DDD |
| Buprenotex | Nycomed Danmark | Buprenorphin | resoribl., subl. 2 mg | 7 stk. (blister) | 1,750 | 51,51 |
| resoribl., subl. 8 mg | 7 stk. (blister) | 7,000 | 33,36 | |||
| Metadon "DAK" | Nycomed Danmark | Methadon | oral opl. 1 mg/ml | 10 ml | 0,400 | 71,00 |
| 100 ml | 4,000 | 14,45 | ||||
| 1000 ml | 40,000 | 2,81 | ||||
| 25 ml | 1,000 | 34,30 | ||||
| 300 ml | 12,000 | 5,34 | ||||
| 40 ml | 1,600 | 24,00 | ||||
| 5 ml | 0,200 | 154,25 | ||||
| 50 ml | 2,000 | 20,90 | ||||
| 5000 ml | 200,000 | 2,00 | ||||
| 80 ml | 3,200 | 14,77 | ||||
| tabl. 5 mg | 10 stk. (blister) | 2,000 | 18,20 | |||
| 100 stk. | 20,000 | 3,57 | ||||
| 20 stk. (blister) | 4,000 | 10,06 | ||||
| Metadon "SAD" | SAD | Methadon | oral opl. 1 mg/ml | 100 ml | 4,000 | |
| 1000 ml | 40,000 | |||||
| 1000 ml x6 | 240,000 | |||||
| 500 ml | 20,000 | |||||
| 500 ml x6 | 120,000 | |||||
| Naltrexon "AOP" | Orphan Pharmaceuticals | Naltrexon | filmovertrukne tabl. 50 mg | 28 stk. (blister) | 28,000 | 26,49 |
| Suboxone® | SP Europe | Buprenorphin, Naloxon |
resoribl., subl. 8 mg+2 mg | 28 stk. (blister) | 28,000 | 33,51 |
| resoribl., subl. 2 mg+0,5 mg | 28 stk. (blister) | 7,000 | 47,21 | |||
| resoribl., subl. 8 mg+2 mg | 7 stk. (blister) | 7,000 | 35,41 | |||
| resoribl., subl. 2 mg+0,5 mg | 7 stk. (blister) | 1,750 | 54,77 | |||
| Subutex® | Schering-Plough | Buprenorphin | resoribl., subl. 2 mg | 7 stk. (blister) | 1,750 | 54,43 |
| resoribl., subl. 8 mg | 7 stk. (blister) | 7,000 | 35,16 |
Ole Hetmar (forfatter)
Dansk Psykiatrisk Selskab, Anders Fink-Jensen (referent)
Dansk Selskab for Addiktiv Medicin, Henrik Thiesen (referent)
Dansk Selskab for Almen Medicin, Birger Aaen-Larsen (referent)
